您目前接受血液透析治疗的时间是？
少于6个月
6个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
您所在的医疗机构是否为您提供过专门的心理疏导或支持服务？
是，有专门的心理医生/咨询师
是，由医护人员（护士/医生）提供
否，从未提供过
不清楚
总体而言，您对目前所接受的心理支持服务的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过何种形式接触到心理疏导服务的？
一对一面对面咨询
电话或线上视频咨询
医护人员在治疗间隙的沟通
病友支持小组/团体活动
宣传资料/手册
其他
心理疏导服务主要帮助您应对哪些方面的困扰？（可多选）
对疾病进展和未来的担忧
治疗过程中的疼痛与不适
情绪问题（如焦虑、抑郁）
家庭关系与社交变化
经济压力
自我价值感与生活意义
其他
您认为提供心理疏导服务的人员（医生/护士/咨询师）的专业能力如何？
心理疏导服务人员是否充分尊重您的感受和隐私？
总是非常尊重
大多数时候尊重
一般
偶尔不够尊重
经常不尊重
心理疏导服务在帮助您缓解治疗相关焦虑或压力方面的有效性如何？（1分表示完全无效，5分表示非常有效）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为心理疏导服务的频率是否足够？
非常充足，定期进行
比较充足，基本能满足需要
一般，时有时无
不太充足，需要时难以获得
非常不足，几乎没有
您希望未来增加哪些形式的心理支持？（可多选）
更频繁的一对一咨询
线上心理咨询平台/APP
定期的病友经验分享会
家属共同参与的心理辅导
正念、冥想等放松训练课程
关于疾病与心理适应的科普讲座
其他
您是否愿意将当前机构的心理疏导服务推荐给其他病友？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
非常不愿意
您认为心理疏导服务对您整体治疗依从性（如按时透析、遵医嘱）的影响是？
有非常积极的促进作用
有一定的积极影响
影响不明显
有轻微的负面影响
有显著的负面影响
您认为当前心理疏导服务最需要改进的一个方面是什么？
您对心理疏导服务环境的私密性和舒适度评价如何？（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您需要心理支持时，通常能多快获得服务？
立即或当天内
1-3天内
一周左右
需要等待一周以上
无法确定或难以获得
除了专业心理疏导，您还从哪些渠道获得情感支持？（可多选）
家人
朋友
病友
宗教信仰
线上社区/论坛
兴趣爱好
其他
您是否曾因心理或情绪问题，考虑过中断或调整透析治疗？
您的年龄属于以下哪个区间？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您目前的主要医疗费用支付方式是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业保险
完全自费
其他