请问您是？
血液透析患者
患者家属/陪护人员
血液透析中心医护人员
其他相关人员
您接触/到访该血液透析中心的频率是？
每周多次
每周1次
每月数次
偶尔（少于每月1次）
请对透析中心的整体环境清洁度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为透析中心哪些区域的卫生状况最为重要？（可多选）
透析治疗区（床位周围）
护士站/操作台
候诊区/家属等候区
卫生间/盥洗室
走廊及公共通道
水处理设备间（外观整洁度）
医疗废物暂存处
您是否注意到透析治疗区有明确的清洁消毒标识或记录？
总是能看到
经常能看到
偶尔能看到
很少看到
从未注意
总的来说，您有多大意愿向其他需要透析的患者推荐本中心的环境卫生？（0分=完全不愿意，10分=极愿意）
请对透析中心空气流通与空气质量（无异味）的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为透析中心地面（如地板、地毯）的清洁保持情况如何？
非常干净，无污渍水渍
比较干净，偶尔有污渍
一般，有明显污渍或灰尘
较差，经常不干净
未注意
您观察到医护人员在操作前后最常执行的手卫生或环境消毒行为有哪些？（可多选）
操作前洗手/手消
操作后洗手/手消
更换床单位用品
擦拭治疗设备表面
未特别注意
您对卫生间/盥洗室的清洁卫生、设施完好情况满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过
请对医疗废物（如废弃透析管路、针头、棉签等）的分类收集与及时处理情况评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因环境卫生问题（如灰尘、异味、蚊虫等）感到担忧或不适？
您认为当前透析中心在环境卫生方面最需要改进的是什么？（可多选）
增加清洁消毒频次
改善通风换气系统
更新或维护清洁设备
加强医疗废物管理
提升保洁人员专业培训
优化功能区布局与人流管理
其他
与您了解的其他同类透析中心相比，您认为本中心的环境卫生处于什么水平？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
不了解其他中心
请对候诊区/家属等候区的整洁与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否认为清晰的环境卫生宣传或告知（如洗手提示、消毒公示）有助于提升您的安全感和满意度？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没帮助
关于提升血液透析中心环境卫生，您还有哪些具体的意见或建议？（如：希望增加哪些清洁细节、对哪些方面特别关注等）
基于您整体的环境卫生体验，您未来是否愿意继续选择在本中心进行治疗？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上