您与接受临终关怀服务者的关系是？
本人
配偶/伴侣
子女
父母
其他亲属
朋友/其他
接受关怀服务的主要场所是？
医院安宁疗护病房
社区临终关怀中心
居家护理
养老机构
其他
请对护理人员的专业知识和技能进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对护理人员的情感支持和沟通同理心进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对疼痛与症状管理（如疼痛控制、呼吸困难缓解等）的效果进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对个人生活护理（如清洁、翻身、进食协助等）的质量进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些方面的生活护理服务最为重要？（可多选）
身体舒适护理（如体位调整、按摩）
个人卫生清洁
营养与饮食支持
环境舒适度（如房间布置、气味）
家属心理支持与指导
灵性关怀与宗教支持
其他
您有多大可能向其他有类似需求的家庭推荐此项临终关怀生活护理服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
服务提供方（机构/医院）的信息透明度和沟通及时性如何？
非常透明及时
比较透明及时
一般
不太透明及时
非常不透明不及时
服务费用与您最初的预期相比如何？
远低于预期，物超所值
略低于预期
与预期基本相符
略高于预期
远高于预期，难以承受
您主要通过哪些渠道了解并选择了该服务？（可多选）
主治医生推荐
医院社工/护士介绍
亲友推荐
网络搜索/医疗平台
社区宣传
其他
与2025年或更早的经验相比，您感觉2026年的临终关怀服务是否有改进？
有明显改进
有轻微改进
感觉差不多
略有退步
有明显退步
无以往经验，无法比较
请描述一个在护理过程中让您或服务接受者感到最被尊重、最温暖的时刻或细节。
您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）
护理人员数量与响应速度
跨学科团队协作（医疗、护理、心理、社工）
家属喘息服务与支持
居家护理的配套设备与资源
对文化、信仰差异的尊重与适配
经济负担与医保报销流程
其他
整体而言，这项服务在多大程度上帮助服务接受者保持了尊严与安宁？
这项服务在多大程度上缓解了您（作为家属）的照护压力与焦虑？
极大缓解
较大缓解
一般
缓解有限
几乎没有缓解
不适用（本人是服务接受者）
对于未来临终关怀生活护理服务的发展，您最大的期望或建议是什么？