您与本次接受日间照料服务患者的关系是？
患者本人
患者的配偶/伴侣
患者的子女
患者的父母
其他亲属
朋友/邻居
其他
患者使用本日间照料服务的频率大约是？
每周1次
每周2-3次
每周4-5次（几乎每日）
每月数次
仅偶尔使用
请对日间照料中心的整体环境舒适度（如整洁、安静、温馨）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对日间照料中心工作人员（如护士、护理员、社工）的服务态度与同理心进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对日间照料中心提供的医疗护理专业性（如疼痛管理、症状控制）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对日间照料中心提供的心理支持与情绪疏导服务进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对日间照料中心提供的休闲活动与社交支持（如手工、音乐、交谈）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
日间照料服务的时间安排（如接送时间、服务时长）是否方便合理？
非常方便合理
比较方便合理
一般
不太方便合理
非常不方便合理
您认为日间照料服务在哪些方面对患者帮助最大？（可多选）
缓解身体不适与疼痛
减轻孤独感，获得情感陪伴
为家庭照护者提供喘息机会
提供专业的医疗与护理指导
改善患者情绪与精神状态
提供社交互动与活动参与
其他
您对日间照料中心与患者家庭/主治医生之间的沟通协调情况是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用/未涉及
总的来说，您有多大可能向有类似需求的其他家庭或朋友推荐我们的日间照料服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前日间照料服务最需要改进的方面是？（可多选）
服务项目种类（如增加艺术治疗、灵性关怀等）
服务时间与灵活性
工作人员数量与专业培训
设施与环境的硬件条件
收费与费用透明度
信息沟通与家属支持
交通接送服务
其他
与接受服务前相比，您感觉患者的整体生活质量（包括身体、心理、社交）有何变化？
有明显提升
有轻微提升
几乎没有变化
有轻微下降
有明显下降
请分享一个在日间照料中心让您或患者感到温暖或印象深刻的瞬间。
对于完善我们的临终关怀日间照料服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上