您本次接受牙周病诊疗的主要原因是？
常规洁牙/检查
牙龈出血/红肿
牙齿松动
口腔异味
医生建议/其他疾病治疗需要
您就诊的医疗机构类型是？
大型公立医院口腔科
口腔专科医院
连锁口腔诊所
个体/私人牙科诊所
其他
请您对本次就诊的预约便捷性（如电话、网络、APP预约）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就诊当天的候诊环境与等候时间进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生或护士是否向您清晰解释了牙周病的病因、治疗方案及注意事项？
非常清晰且详细
比较清晰
一般
不太清晰
完全没有解释
请您对医护人员的服务态度（如耐心、亲和力、尊重患者）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗过程中，您对疼痛管理的感受如何？（如麻醉效果、术中疼痛控制）
完全无痛，体验很好
有轻微不适，但可接受
疼痛感明显，但能忍受
疼痛难以忍受
未进行有创治疗
从0到10分，您有多大可能性向亲友推荐您本次就诊的医疗机构或医生？
请您对诊疗设备的先进性与卫生状况进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次诊疗在哪些方面还有提升空间？（可多选）
治疗费用及透明度
治疗过程的舒适度
术后随访与指导
医患沟通的充分性
就诊环境的私密性
预约及复诊安排的灵活性
其他
治疗后，医护人员是否提供了明确的口腔卫生指导（如刷牙、使用牙线方法）？
是，非常详细并做了演示
是，有口头简要说明
否，没有提供
记不清了
与您的预期相比，本次诊疗的实际花费如何？
远低于预期
略低于预期
与预期基本一致
略高于预期
远高于预期
请您对治疗费用的透明度（如项目明细、医保报销说明）进行评分。（1分非常不透明，5分非常透明）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您未来若需要再次进行牙周治疗，是否会优先选择同一家机构或同一位医生？
对于改善口腔牙周病诊疗服务，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上