您本次就诊的主要原因是？
常规复查/随访
视力下降/视物模糊
眼前黑影/闪光感
眼红/眼痛
其他（请在后文补充）
您本次就诊的医疗机构类型是？
公立三甲医院眼科
公立专科眼科医院
私立眼科医院/诊所
社区医院/基层医疗机构
其他
您从预约挂号到实际就诊的等待时间大约是？
1周以内
1-2周
2-4周
1个月以上
无需预约
接诊医生在解释病情、治疗方案及可能风险方面的沟通是否充分、易懂？
非常充分易懂
比较充分
一般
解释不够充分
几乎没有解释
从0到10分，您有多大意愿向亲友推荐这位为您诊治的医生或这家医疗机构？（0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
您对本次诊疗过程中使用的检查设备（如OCT、眼底照相、血管造影等）的先进性和舒适度感受如何？
非常先进且舒适
设备先进但检查略有不适
设备一般但可接受
设备较旧或检查过程不适明显
不清楚
在本次诊疗过程中，您认为哪些环节的等待时间较长？（可多选）
候诊（诊室前）
缴费/取药
各项检查
获取检查报告
治疗/手术安排
均未感觉明显等待
您对本次诊疗的总体费用（含检查、药品等）透明度和合理性感受如何？
非常透明且合理
比较透明合理
一般
不太透明或感觉偏高
非常不透明或感觉过高
护士或医技人员在执行检查、治疗操作时的专业性和态度如何？
非常专业且态度友善
专业但态度一般
态度好但专业性感觉一般
专业性和态度均需改进
未接触
医疗机构是否提供了清晰的就诊后注意事项指导（如用药、复查、生活方式建议等）？
提供了非常清晰详细的指导
提供了基本指导
指导比较简单
几乎没有提供
不适用（如仅为初诊咨询）
您对医院/诊所的物理环境（如 cleanliness, 隐私保护， 无障碍设施等）是否满意？
您是否使用过该机构的线上服务（如预约、报告查询、在线咨询等）？体验如何？
使用过，体验很好
使用过，体验一般
使用过，体验较差
未使用过但有需求
未使用过也无需求
您认为当前眼底病诊疗服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短预约和候诊时间
降低医疗费用
提升医患沟通质量
引进更先进的检查治疗技术
改善就诊环境和流程
加强术后/长期随访管理
提供更便捷的线上服务
如果以5星为满分，您对本次眼底病诊疗的整体满意度是几星？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您三年前（2023年左右）的类似就医体验相比，您感觉2026年的眼底病诊疗服务是否有进步？
有明显进步
略有进步
差不多，没有明显变化
略有退步
有明显退步
无可比经历
请您留下对改善眼底病诊疗服务的具体意见或建议（选填）：
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次就诊的眼底病类型大致属于？（如不确定可凭印象选择）
糖尿病视网膜病变
老年性黄斑变性
视网膜静脉/动脉阻塞
高度近视相关眼底病变
其他或不清楚