1. 请问您或您代为填写的家人，其白癜风病程有多久？
2. 您最近一次接受的白癜风诊疗，主要在哪种类型的医疗机构进行？
三甲医院皮肤科
专科皮肤病医院
综合医院皮肤科
社区卫生服务中心
民营诊所/医美机构
3. 请对您最近就诊医院的【挂号与预约】便利性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 请对您最近就诊医院的【候诊环境与秩序】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 您与主治医生平均每次面诊沟通的时间大约是？
5分钟以内
5-10分钟
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
6. 请对主治医生的【专业能力与诊疗水平】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 请对主治医生的【沟通耐心与解释清晰度】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 您目前接受或曾经接受过以下哪些主流白癜风治疗方法？（可多选）
外用药物（如激素、钙调神经磷酸酶抑制剂）
口服药物（如中药、免疫调节剂）
窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗
308nm准分子激光/光疗
表皮移植/黑素细胞移植手术
其他物理或中医外治（如梅花针、火针）
未接受过系统治疗
9. 总体而言，您对当前治疗方案的【疗效】满意吗？
10. 您对当前治疗过程中产生的【副作用或不适感】的接受程度如何？
完全在预期内，可接受
虽有不适，但为疗效可忍受
不适感明显，影响治疗信心
因副作用已停止或调整治疗
未感受到明显副作用
11. 基于您的整体诊疗体验，您有多大可能向其他白癜风患者推荐您就诊的医院或医生？（0分完全不可能，10分极有可能）
12. 请对您就诊医院的【护理人员服务态度与专业性】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
13. 您获取白癜风疾病知识、治疗方案等信息的主要渠道是？
主治医生告知
医院宣传资料/科普讲座
互联网医疗平台/App
社交媒体（如病友群、微博、小红书）
医学书籍/学术期刊
其他
14. 在诊疗过程中，您认为以下哪些方面最需要改进？（可多选）
挂号难、排队时间长
医患沟通时间不足
治疗方案个性化程度低
治疗费用过高或医保报销比例低
对患者心理关怀与支持不足
复诊随访机制不完善
医院信息化服务（如在线问诊、报告查询）体验差
15. 您每年在白癜风诊疗及相关支出（包括药费、检查费、交通费等）上的自付费用大约为？
5000元以下
5000元 - 1万元
1万元 - 3万元
3万元 - 5万元
5万元以上
16. 您认为当前的诊疗费用与您获得的治疗效果和服务体验匹配吗？
物超所值
基本匹配
勉强接受
性价比低
完全无法接受
17. 白癜风对您日常生活（如社交、工作、心理）的影响程度如何？
影响非常严重
影响比较严重
有一定影响
影响轻微
几乎没有影响
18. 您希望医院或医生未来能提供哪些额外的支持或服务？（可多选）
更专业的患者教育与心理辅导
建立长期、便捷的线上复诊与咨询通道
组织病友交流会或康复经验分享
提供更透明的治疗费用预估与医保政策解读
引入更多前沿治疗技术或临床试验机会
其他
19. 请对您就诊医院的【整体环境与设施】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
20. 您对未来白癜风诊疗技术（如靶向药物、基因治疗等）的发展抱有多大信心？
21. 对于提升我国白癜风整体诊疗水平与服务体验，您最想提出的一条建议是？