1. 您此次接受诊疗的荨麻疹属于哪种类型？（单选）
急性荨麻疹
慢性自发性荨麻疹
物理性荨麻疹
胆碱能性荨麻疹
其他特殊类型
不确定
2. 您此次就诊的医疗机构级别是？（单选）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
专科皮肤病医院/诊所
互联网医院线上问诊
3. 您对本次就诊时，医生问诊的详细程度和耐心程度是否满意？（单选）
4. 您认为医生对您病情的解释（如病因、治疗方案、预后等）是否清晰易懂？（单选）
非常清晰易懂
比较清晰
一般
比较模糊
非常模糊，难以理解
5. 在制定治疗方案时，医生是否充分考虑了您的个人情况（如过敏史、工作生活影响、经济负担等）？（单选）
充分考虑，个性化定制
有所考虑
一般，按常规方案
考虑较少
完全没有考虑
6. 总体而言，您有多大意愿向其他荨麻疹患者推荐您本次就诊的医生或医疗机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
7. 在本次诊疗过程中，您对以下哪些方面感到满意？（可多选）
挂号/预约便捷性
候诊环境与时间
医生态度与沟通
护士服务
检查检验的便利与准确
药品可及性与价格
健康教育/生活指导
复诊/随访安排
8. 在本次诊疗过程中，您认为以下哪些方面有待改进？（可多选）
挂号/预约困难
候诊时间过长
医患沟通时间不足
检查等待时间长或流程复杂
药品费用过高或难以购买
对疾病和用药的指导不充分
复诊安排不便
医院环境嘈杂拥挤
9. 您对本次治疗（药物或其他疗法）效果的满意度如何？（单选）
非常满意，症状得到很好控制
比较满意，有明显改善
一般，有一定效果但不稳定
不太满意，效果不佳
非常不满意，几乎没有效果
10. 您对治疗过程中药物副作用（如嗜睡、口干等）的管理与告知是否满意？（单选）
非常满意，医生提前充分告知并有效管理
比较满意，有告知但管理一般
一般，告知不充分
不太满意，出现副作用后处理不及时
不适用/未使用药物
11. 您是否获得了足够的关于荨麻疹日常护理、诱因规避及疾病管理的健康教育？（单选）
非常充分，获得了全面的指导
比较充分，获得了关键信息
一般，信息有限
很少，只有简单提醒
完全没有
12. 本次疾病对您近期的工作/学习、日常生活及情绪的影响程度如何？（单选）
影响非常严重
影响比较严重
有一定影响
影响轻微
几乎没有影响
13. 您目前的整体病情控制情况如何？（单选）
完全控制，无症状
基本控制，偶有轻微发作
部分控制，时有发作但可忍受
控制不佳，频繁或严重发作
病情加重
14. 您未来更倾向于通过哪种主要方式管理您的荨麻疹？（单选）
定期线下医院复诊
通过互联网医院在线复诊/咨询
自我管理，仅在急性发作时就医
寻求中医/替代疗法
参加临床试验或新疗法
15. 您希望通过哪些渠道获取更多关于荨麻疹的可靠信息和支持？（可多选）
医院官方患教资料/公众号
权威医学网站或APP
患者社群/病友交流
专业书籍或科普文章
医生在复诊时的详细讲解
其他
16. 请您对本次就诊的总体体验进行评分。（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
17. 您的年龄段是？（单选）
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
18. 您本次就诊的医疗费用中，自付部分对您造成的经济负担如何？（单选）
负担很重，难以承受
负担较重，有一定压力
负担一般，可以接受
负担较轻
几乎没有负担（医保/商业保险覆盖充分）
19. 对于改善荨麻疹的诊疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）