1. 您本次就诊的主要原因是？
月经失调（如周期不规律、经量异常）
不孕不育相关诊疗
多囊卵巢综合征(PCOS)管理
更年期相关症状管理
其他内分泌相关问题（如高泌乳素血症等）
2. 您本次就诊的医疗机构类型是？
三甲医院
二甲医院/妇幼保健院
专科诊所/民营医院
社区卫生服务中心
3. 请您对本次就诊时，医护人员的服务态度（如耐心、尊重、关怀）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 请您对医生问诊的详细程度与专业性（如病史询问、病情解释）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 在诊疗过程中，医生是否清晰地向您解释了病情、治疗方案及可能的副作用？
非常清晰详细
比较清晰
一般，部分内容未解释
比较模糊
完全没有解释
6. 请您对医院/诊所的预约挂号、候诊流程的便捷性与效率进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 您对本次诊疗中涉及的检查（如B超、激素检测等）的等待时长满意吗？
非常满意，等待时间很短
比较满意
一般
不太满意，等待时间较长
非常不满意，等待时间过长
8. 您主要通过哪些渠道获取妇科内分泌相关的健康知识？（可多选）
就诊时医生/护士讲解
医院提供的宣传资料/健康教育
专业医疗网站/APP（如好大夫在线）
社交媒体（如小红书、微博、公众号）
亲友经验分享
书籍/科普杂志
9. 您认为目前获取的关于自身疾病和治疗的科普信息是否足够且易懂？
非常足够且易懂
基本足够
一般，有些专业术语难懂
比较缺乏
非常缺乏
10. 基于您本次的整体就诊体验，您有多大可能向有类似健康需求的亲友推荐这家医疗机构或这位医生？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
11. 在妇科内分泌长期管理（如PCOS、更年期）中，您最希望获得哪些方面的支持？（可多选）
便捷的线上复诊与咨询
个性化的饮食与运动指导
定期的病情监测与提醒服务
病友交流与支持小组
心理健康关怀与疏导
12. 您对诊疗费用的透明度和合理性是否满意？
非常满意，完全透明且合理
比较满意
一般
不太满意，部分费用不明
非常不满意，费用过高或不透明
13. 请您对就诊环境的私密性、舒适度与清洁状况进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 本次治疗后，您感觉自身的症状改善情况如何？
明显改善
有所改善
变化不大
没有改善
不确定/治疗时间尚短
15. 对于改善妇科内分泌诊疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？（如流程、服务、科普等）