您目前处于孕期的哪个阶段？
孕早期（12周以内）
孕中期（13-27周）
孕晚期（28周及以上）
已分娩（产后42天内）
您是在哪类医疗机构接受孕期心理疏导服务的？
综合医院妇产科
妇幼保健院/专科医院
社区卫生服务中心
私立医疗机构
线上咨询平台
总体而言，您对本次孕期心理疏导服务的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您接受心理疏导的主要原因是？
产前焦虑/抑郁情绪
孕期适应问题（如身体变化、角色转变）
夫妻关系或家庭关系调适
睡眠或饮食困扰
无特定原因，作为常规保健
其他
您是通过何种方式了解到这项心理疏导服务的？
产检医生推荐
医院宣传栏/手册
孕妇学校课程
亲友推荐
社交媒体/网络搜索
其他
为您提供心理疏导服务的人员是？
医院心理科/精神科医生
经过培训的产科医生或护士
外部合作的心理咨询师
社工或志愿者
其他
您认为疏导人员的专业能力（如知识储备、沟通技巧）如何？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为疏导人员的共情能力与态度（如耐心、亲和力）如何？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
疏导的频率和时长安排，您觉得是否合理？
非常合理，完全满足需求
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
疏导的环境（私密性、舒适度等）让您感到？
非常舒适和放松
比较舒适
一般
不太舒适
非常不舒适
您有多大意愿将此项心理疏导服务推荐给身边有需要的准妈妈？（0分非常不愿意，10分非常愿意）
您认为当前的心理疏导服务在哪些方面对您帮助最大？
情绪管理与压力缓解
孕期知识科普与疑问解答
改善与伴侣/家人的关系
对未来育儿生活的信心建立
睡眠或饮食等具体问题改善
未感受到明显帮助
您认为当前的服务在哪些方面有待改进？
服务流程便捷性（预约、等候等）
疏导人员的数量与可及性
服务内容的个性化程度
后续跟进与支持
费用合理性或医保覆盖
宣传与普及力度
目前没有需要改进的方面
您是否愿意为更深入、更个性化的心理疏导服务支付额外费用？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
除了面对面咨询，您是否希望获得其他形式的心理支持？（如线上问诊、支持小组、自助课程等）
对于孕期心理疏导服务，您还有哪些具体的建议或期望？
您的年龄属于以下哪个区间？
25岁及以下
26-30岁
31-35岁
36岁及以上
您目前的居住地类型是？
一线/新一线城市
二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村