您本次就诊的医院类型是？
三甲医院
三乙/二甲医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
私立/专科医院
您本次就诊的主要科室是？
心血管内科
心衰专病门诊/中心
急诊科
老年科
其他
请对您本次就诊的总体流程顺畅度进行评分（1-5分，1分为非常不顺畅，5分为非常顺畅）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您从预约到实际就诊的等待时间是否在可接受范围内？
完全在可接受范围内
基本可以接受
等待时间较长，勉强接受
等待时间过长，难以接受
请对医生问诊的详细程度和耐心程度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生解释病情、治疗方案及预后的清晰易懂程度进行评分（1-5分，1分为非常不清楚，5分为非常清楚）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊，医生为您（或患者）安排了以下哪些检查或评估？（可多选）
心脏超声（超声心动图）
血液检查（如BNP/NT-proBNP）
心电图
胸部X光
心脏磁共振/CT
6分钟步行试验
生活质量问卷评估
未安排/不清楚
请对护士在诊疗过程中的服务态度和专业性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊，您获得了以下哪些形式的健康教育或指导？（可多选）
口头讲解疾病知识
发放纸质健康教育手册
推荐使用健康管理APP/小程序
观看科普视频
加入患者微信群/线上社区
获得营养/运动处方
未获得相关指导
您认为获得的健康教育信息对您自我管理疾病有帮助吗？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
基于本次就诊体验，您有多大可能向其他心力衰竭患者推荐这家医院或这位医生？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为在心力衰竭诊疗过程中，目前最需要改进的方面有哪些？（可多选）
缩短预约和候诊时间
提高医患沟通质量
加强多学科协作诊疗（MDT）
提供更便捷的复诊和随访服务
丰富患者教育形式和内容
改善住院环境与服务
降低医疗费用/提高医保报销比例
加强社区与医院间的转诊衔接
您是否使用过远程医疗（如在线问诊、电话随访）进行心力衰竭相关咨询或复诊？
是，经常使用
是，偶尔使用
从未使用过，但愿意尝试
从未使用过，也不打算尝试
如果使用过远程医疗，请对其便捷性和有效性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对未来心力衰竭诊疗最大的期待是什么？
更精准的个性化治疗方案
更完善的终身疾病管理服务体系
更多创新药物和治疗技术
更低的治疗费用和更广的医保覆盖
更强的社会支持与心理关怀
请您留下对改善心力衰竭诊疗服务的具体意见或建议（选填）：