您本次接受氧疗服务的主要原因是？
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
支气管哮喘
间质性肺病
肺炎
心脏疾病相关缺氧
术后恢复
其他
您是通过何种方式了解到并开始本次氧疗服务的？
医生门诊建议
住院期间安排
急诊转介
自行了解后要求
社区/家庭医生转诊
其他
请对您本次接受氧疗的医院/科室的整体环境（如安静、整洁、通风）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您开始氧疗前，医护人员是否清晰、耐心地向您解释了氧疗的目的、注意事项和可能的风险？
是，解释非常充分
是，但解释比较简单
否，几乎没有解释
记不清了
请对为您提供服务的医护人员（医生、护士、技师等）的专业技能与操作熟练度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员在服务过程中的态度（如礼貌、耐心、关怀）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
氧疗设备的清洁度、完好程度及佩戴舒适度如何？
非常清洁完好，佩戴舒适
比较清洁完好，佩戴基本舒适
一般，有些许不适
不够清洁或设备有故障，佩戴不适
未注意/不适用
在氧疗过程中，医护人员是否定期巡视并询问您的感受？
是，非常频繁且主动
是，频率适中
是，但次数较少
否，几乎没有
我不需要频繁巡视
如果以0-10分来衡量，您有多大可能向有需要的亲友推荐本医院/科室的氧疗服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本次氧疗服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
医护人员专业能力
服务态度与沟通
治疗环境
设备与设施
流程便捷性
费用透明度
健康教育指导
其他
您认为本次氧疗服务在哪些方面还有待改进？（可多选）
预约与等待时间
治疗环境的私密性
设备的新旧与舒适度
医护人员的沟通与关怀
治疗过程中的监测与反馈
费用说明与报销指引
出院后/家庭氧疗的指导
其他
您对本次氧疗服务的整体收费及费用说明的清晰度是否满意？
非常满意，费用合理且说明清晰
比较满意，费用基本合理
一般，对部分费用有疑问
不满意，费用偏高或说明不清
治疗结束后，医护人员是否为您提供了后续的家庭护理或康复建议？
是，提供了详细且个性化的指导
是，但指导比较笼统
否，没有提供
我不需要此类指导
与您的预期相比，本次氧疗服务带来的症状缓解或舒适度提升效果如何？（1分远低于预期，5分远超预期）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
综合考虑所有因素，您对本次氧疗服务的整体满意度是？
请您留下对改进呼吸内科氧疗服务的具体意见或建议（如流程、设备、服务、环境等任何方面）：
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您本次接受氧疗的频率是？
首次接受
偶尔接受（如急性发作时）
定期接受（如每周/每月）
长期家庭氧疗用户