您本次到访医院的身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护
医院工作人员
其他访客
您本次到访的是哪一类医院？
综合医院
专科医院（如妇幼、肿瘤）
社区卫生服务中心
其他
您对医院卫生间（含洗手间）的整体清洁度满意度如何？
您发现以下哪些卫生间设施存在损坏或无法正常使用的情况？（可多选）
冲水装置（马桶/蹲便器）
水龙头/感应出水
洗手液/消毒液装置
干手设备（纸巾/烘手机）
门锁/隔间门
照明设备
无障碍设施（扶手、紧急呼叫按钮）
以上均无
您认为卫生间的厕纸、洗手液等消耗品的供应是否充足、及时？
非常充足及时
基本充足
偶尔短缺
经常短缺
几乎总是没有
您对卫生间内无障碍设施（如扶手、轮椅可进入空间、紧急呼叫按钮）的完备性与可用性评价如何？
非常完备且可用
基本完备可用
有设施但部分损坏
设施严重不足
未关注/不适用
请对卫生间内的通风与除味效果进行评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间内的隐私保护（如隔间门板高度、缝隙、门锁）是否到位？
非常到位
基本到位
一般
较差，隐私性不足
非常差
您认为医院卫生间在哪些方面最需要改进？（可多选）
提高清洁频率与质量
加快设施损坏的报修与维修速度
增加消耗品（厕纸、洗手液）的补充
改善通风与除味系统
升级无障碍设施
增加母婴室或亲子卫生间
优化指示标识，便于寻找
其他
当您发现卫生间设施损坏时，您通常会采取什么行动？
向医院工作人员（如护士站、保洁）反映
使用医院内的线上/扫码报修系统
默默忍受，换一间使用
不采取行动，直接离开
其他
您认为医院卫生间设施的维护状况，是否会影响您对该医院的总体印象和信任度？
影响非常大
影响比较大
有一定影响
影响很小
完全没有影响
与您过去一年内去过的其他公共场所（如商场、车站）相比，您认为这家医院的卫生间设施水平如何？
基于本次使用体验，您有多大可能向他人推荐这家医院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于提升医院卫生间设施的完整性、清洁度与使用体验，您还有什么具体的意见或建议？