您本次访问的医院类型是？
综合医院
专科医院（如妇幼、口腔）
社区医院/卫生服务中心
其他
您本次的身份是？
患者
患者家属/陪护人员
医院访客（非患者及家属）
医院工作人员
您使用的是哪个区域的卫生间？
门诊大厅/候诊区
住院部病房楼层
急诊区域
检查/化验区域（如B超、放射科）
行政/办公区域
其他
请对您所使用卫生间的整体清洁度进行评分（1分为非常不清洁，5分为非常清洁）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间内异味情况如何？
几乎没有异味
有轻微异味，但可接受
异味明显，令人不适
异味非常严重，难以忍受
您注意到洗手台区域（水龙头、台面、镜子）的清洁状况如何？
非常干净，无积水污渍
基本干净，有少量水渍
不够干净，有明显水渍或污渍
非常脏乱
您注意到厕位（马桶/蹲便器）的清洁状况如何？
非常干净，无异物无污渍
基本干净，有轻微使用痕迹
不够干净，有污渍或毛发
非常肮脏，无法使用
您注意到地面（干燥、有无垃圾、水渍）的清洁状况如何？
非常干燥整洁
基本整洁，偶有水渍
不够整洁，有垃圾或明显水渍
非常湿滑脏乱
您注意到卫生纸、洗手液、擦手纸等消耗品的供应情况如何？
供应充足，随时可取用
基本充足，但偶尔短缺
经常短缺，使用不便
完全没有提供
您认为当前卫生间清洁方面最需要改进的是哪些方面？（可多选）
增加清洁频次
提升清洁彻底度（如角落、缝隙）
加强通风除味
保证消耗品（纸、洗手液）的持续供应
改善设施完好度（如冲水、门锁）
设置更明确的清洁状态标识
其他
基于您今天的体验，您有多大可能向他人推荐这家医院的卫生环境？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
与您去年（2025年）的印象相比，您认为这家医院卫生间的清洁度有变化吗？
有明显改善
略有改善
基本没有变化
略有退步
明显退步
去年未使用，无法比较
您是否观察到清洁人员在进行清洁作业？
是，且操作规范
是，但操作随意/不规范
否，未观察到
不确定
考虑到医院环境的特殊性，您认为卫生间清洁对您就医/探访体验的重要性如何？（1分=完全不重要，5分=非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些措施能有效提升医院卫生间清洁度？（可多选）
引入更高效的清洁设备与消毒剂
建立更严格的清洁标准与检查制度
增加清洁人员数量与培训
设置患者/访客实时反馈渠道（如扫码评价）
采用智能化清洁管理系统（如传感器监测）
加强公众卫生意识宣传
其他
您是否愿意在未来通过手机扫码等方式，对医院卫生间清洁状况进行快速评价？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
非常不愿意
对于提升医院卫生间清洁度与使用体验，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上