您本次就诊的乡镇卫生院名称位于哪个省份？
北京市
天津市
河北省
山西省
内蒙古自治区
辽宁省
吉林省
黑龙江省
上海市
江苏省
浙江省
安徽省
福建省
江西省
山东省
河南省
湖北省
湖南省
广东省
广西壮族自治区
海南省
重庆市
四川省
贵州省
云南省
西藏自治区
陕西省
甘肃省
青海省
宁夏回族自治区
新疆维吾尔自治区
您本次就诊的主要科室是？
全科/内科
外科
妇产科
儿科
中医科
预防保健科
其他
您本次就诊的主要原因是？
常见病诊疗（如感冒、发烧等）
慢性病复诊/取药
预防接种/体检
外伤处理
健康咨询
其他
您通过何种方式预约或到达门诊？
现场排队
电话预约
线上平台预约（如APP/小程序）
村医/家庭医生转诊
其他
请对门诊挂号/收费窗口的服务效率与态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊候诊区的环境整洁度与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊叫号系统的秩序与清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您本次候诊的时长大约是？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请对接诊医生的问诊仔细程度与耐心进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生解释病情、治疗方案及注意事项的清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次诊疗中，医生开具的检查或药物是否必要且合理？
非常必要且合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
请对药房工作人员发药时的核对与用药指导服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对检验科/影像科等医技人员的操作规范与服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊过程中，您对医疗费用的透明度（如费用明细、医保报销比例等）感觉如何？
非常清晰透明
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
您认为本院门诊服务在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短候诊时间
改善就诊环境
提升医生沟通能力
增加药品/检查项目种类
优化预约挂号系统
降低医疗费用
延长服务时间
提高医技检查效率
其他
与2025年相比，您感觉本院门诊服务的整体水平有何变化？
有明显提升
略有提升
基本持平
略有下降
有明显下降
不清楚/首次就诊
基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐这家乡镇卫生院的门诊服务？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
对于进一步提升乡镇卫生院门诊服务质量，您还有什么具体的意见或建议？（选填）