您本次就诊的主要问题是？
耳部不适（如耳鸣、听力下降、耳痛等）
鼻部不适（如鼻塞、流涕、嗅觉异常等）
咽喉不适（如咽痛、声嘶、异物感等）
其他部位或综合问题
您本次就诊的预约方式？
线上平台（医院APP/公众号/官网）
电话预约
现场挂号
通过社区/基层医院转诊
请您对预约流程的便捷性进行评分（1分表示非常不便捷，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您从到达医院至完成挂号，大约花费了多长时间？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
您在候诊区等待就诊的时间大约是？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对候诊区的环境舒适度（如卫生、座椅、秩序等）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对分诊台护士的服务态度与引导清晰度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生与您沟通病情、解释检查/治疗方案时的耐心与细致程度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生为您进行的体格检查（如使用额镜、鼻镜、喉镜等）操作是否专业、轻柔？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊中，您是否接受了相关检查（如听力测试、内镜检查、影像学检查等）？
如果接受了检查，请您对检查科室（如听力室、内镜室）工作人员的服务态度与效率进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊中，您是否接受了治疗（如冲洗、上药、雾化、小手术等）？
如果接受了治疗，请您对治疗室护士的操作技能与服务态度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次就诊所开具的药品或治疗方案的清晰了解程度如何？
非常清晰，医生/药师解释得很清楚
比较清晰，基本明白
一般，有些地方不太明白
不太清晰，很多疑问
请您对药房工作人员的取药指引与服务效率进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次门诊就诊的总体隐私保护情况（如诊室私密性、信息保密等）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊的总费用（自付部分）在您的预期之内吗？
远低于预期
略低于预期
与预期相符
略高于预期
远高于预期
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能向亲友推荐我院的耳鼻喉科门诊？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为我院耳鼻喉科门诊在哪些方面最需要改进？（可多选）
预约挂号更便捷
缩短候诊时间
改善候诊环境
提升医患沟通质量
优化检查/治疗流程
降低医疗费用
加强隐私保护
其他
对于提升耳鼻喉科门诊服务，您是否有其他具体的意见或建议？