您与住院患者的关系是？
患者本人
患者配偶
患者子女
患者父母
其他亲属
朋友/同事
护工/陪护人员
本次住院患者的科室属于？
内科（如心内、消化、呼吸等）
外科（如普外、骨科、神外等）
妇产科
儿科
肿瘤科
重症监护室（ICU/CCU等）
其他科室
本次住院期间，患者主要依赖的陪护方式是？
完全由家属/亲友陪护
完全由医院/第三方护工陪护
家属与护工共同陪护
请对医院提供的陪护服务整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过何种渠道了解或联系到陪护服务的？
医院护士站/服务中心介绍
医院内张贴的广告/宣传单
第三方护工公司推荐
亲友介绍
自行寻找
其他
请对陪护人员的服务态度（如礼貌、耐心、沟通意愿）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对陪护人员的专业能力（如协助翻身、拍背、观察病情、基础护理等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
陪护人员是否遵守医院规章制度（如探视时间、安静要求等）？
请对陪护服务的响应速度（如呼叫后到达时间、处理需求及时性）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在住院期间，陪护人员主要提供了哪些服务？（可多选）
生活照料（洗漱、喂饭、如厕）
医疗辅助（协助服药、观察输液、记录出入量）
康复协助（协助翻身、拍背、肢体活动）
情感陪伴与心理支持
与医护人员沟通协调
环境清洁与整理
其他
您认为目前陪护服务的收费是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不清楚费用
您对医院提供的陪护人员休息、用餐等后勤保障是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不涉及/不了解
当您对陪护服务有疑问或投诉时，医院的反馈和处理渠道是否畅通有效？
非常畅通有效
比较畅通有效
一般
不太畅通有效
完全无效
未尝试过
基于本次经历，您有多大可能向其他有需要的亲友推荐本医院的陪护服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前医院陪护服务最需要改进的方面是？（可多选）
陪护人员的专业技能培训
陪护人员的服务态度与沟通
陪护服务的收费标准与透明度
医院对陪护服务的管理与监督
陪护人员的后勤保障与支持
服务响应速度与灵活性
其他
未来若再次需要住院陪护服务，您更倾向于选择？
继续选择本院提供的陪护服务
自行从外部寻找护工
完全由家人陪护
视情况而定
对于提升我院住院陪护服务质量，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您的最高教育程度是？
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科/本科
硕士研究生及以上