您本次就诊/探视的科室是？
内科
外科
妇产科
儿科
急诊科
重症监护室(ICU)
其他
您与本院的关系是？
住院患者
患者家属/陪护人员
本院医护人员
其他访客
请您对病房的整体清洁与卫生环境进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到病房有明显的消毒操作（如保洁人员擦拭、使用消毒设备等）？
您对保洁/消毒人员操作的专业性（如个人防护、操作规范）满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的日常消毒频率如何？
非常频繁，足够安全
频率适中
频率较低，有待加强
不清楚
您通常通过哪些方面感知或判断病房是否经过消毒？（可多选）
闻到消毒水气味
看到设备/标识（如紫外线灯、消毒记录）
看到保洁人员在操作
触摸物体表面感觉干净
医护人员告知
无明显感知
您对病房内卫生间/洗手间的清洁与消毒状况满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用
您对病房内高频接触物体表面（如床头柜、呼叫器、门把手）的清洁度满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为消毒工作是否对您的休息或治疗造成了干扰？
完全不会，安排合理
偶尔有轻微影响，但可以接受
有时影响较大
经常造成干扰
您是否观察到消毒后病房内有明显的消毒剂残留气味？
有，且气味浓烈不适
有，但气味轻微可接受
几乎没有气味
从未注意
您认为当前病房消毒服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
增加消毒频次
提升消毒彻底性（如角落、设备背面）
优化消毒时间，减少对患者的干扰
使用更环保/低气味的消毒产品
加强消毒过程的透明度（如公示记录）
提升消毒人员服务态度与沟通
其他
与您了解或经历过的其他医院相比，您认为本院病房消毒服务处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
不了解/无法比较
基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐本院的病房服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
总体而言，您对本院病房消毒服务的信任度如何？
非常信任，认为能有效预防感染
比较信任
一般，持观望态度
不太信任
完全不信任
关于提升病房消毒服务质量，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上