您本次使用医院电梯的身份是？
患者
患者家属/陪同人员
医院员工（医护/行政/后勤）
访客/其他
您最常使用的电梯类型是？
门诊/医技楼客梯
住院部客梯
手术/重症专用梯
货梯
其他
您在哪个时间段使用电梯最为频繁？
上午 8:00-12:00（就诊高峰）
下午 12:00-17:00
傍晚 17:00-20:00
夜间 20:00以后
请对电梯的总体清洁卫生状况进行评分（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为电梯轿厢内的通风和空气质量如何？
非常闷热/异味重
有些闷，但可以接受
通风良好，无异味
没有特别留意
您对电梯轿厢内的照明和光线是否满意？
太暗，影响视线
亮度适中，清晰可见
太亮，有些刺眼
未留意
您认为电梯内的紧急呼叫按钮/对讲系统标识是否清晰、易于使用？
非常清晰，一看就懂
标识有，但不明显
未找到相关标识
未留意
请对电梯运行时的平稳度（启动、停止、运行中是否颠簸）进行评分（1分为非常颠簸，5分为非常平稳）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您使用过程中，电梯门开合是否灵敏、安全？
非常灵敏，开关顺畅
偶尔反应迟钝或夹人
经常关合过快或过慢
未留意
您遇到电梯故障（如停梯、困人、异常声响）的频率大约是？
从未遇到
极少（几个月一次）
偶尔（每月一两次）
经常（每周或更频繁）
总的来说，您有多大可能向他人推荐使用本院电梯服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为目前电梯等候时间是否合理？
几乎无需等待，非常合理
等待时间稍长，但可接受
等待时间过长，难以忍受
视时段而定，高峰时段过长
您认为哪些因素最影响电梯的等候与运行效率？（可多选）
高峰时段人流过于集中
部分电梯专用于特殊用途（如手术、货物）
电梯数量不足
电梯调度/停靠楼层策略不佳
患者使用病床/轮椅占用空间大
其他人员不文明使用（如长时间占用）
您认为电梯内最需要增设或改善的设施/信息是什么？（可多选）
更清晰的楼层索引与科室指引
消毒液或手部消毒设备
扶手/防撞软包
电子显示屏（显示楼层、新闻、宣教）
空气净化装置
无需增设
您是否注意到电梯内定期消毒/维护的公示信息？
有，且信息清晰更新及时
有，但信息模糊或更新不及时
没有注意到
不记得
如果遇到电梯故障或紧急情况，您对获得及时帮助的信心有多大？（1分为毫无信心，5分为非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与其他您去过的医院相比，您认为本院电梯服务处于什么水平？
明显优于其他医院
略优于其他医院
与其他医院差不多
略差于其他医院
明显差于其他医院
没有可比性
您对提升医院电梯服务质量（如运行效率、乘坐体验、安全管理等）有何具体建议？
您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您本次是否使用了辅助工具（如轮椅、病床、拐杖、婴儿车等）乘梯？