您本次就诊的科室/门诊类型是？
心律失常专科门诊
心脏电生理科
心脏起搏与电生理病房
心脏康复科
其他
您本次就诊的主要诊疗项目/操作是？
常规门诊复诊
动态心电图/心电监测
心脏电生理检查
射频消融术
起搏器/ICD植入或程控
药物治疗调整
其他
您如何评价接诊医生对您病情的解释与沟通的清晰程度？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分理解
不太清晰，难以理解
非常不清晰
请您对医生在诊疗过程中的专业水平与责任心进行评分（1-5分，1分为最低，5分为最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为护士/医技人员在执行检查、治疗或护理操作时的专业性与态度如何？
非常专业且态度好
比较专业且态度好
一般
专业性或态度有待改进
非常不满意
在本次诊疗过程中，您认为哪些环节的体验较好？（可多选）
环境与设施
检查安排的及时性
治疗/操作的舒适度
用药指导的明确性
费用透明度
随访/复诊提醒
健康教育/生活指导
您认为医院在以下哪些方面还有提升空间？（可多选）
就诊流程的简化
检查结果的获取速度
不同科室/医生间的协调
医疗费用的合理性
线上服务的便捷性
院内导引与标识
停车等后勤服务
暂无
您有多大意愿向其他有类似病情的患者推荐本院的心律失常诊疗服务？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
经过本次诊疗，您对自身心律失常病情的控制与管理信心如何？
信心显著增强
信心有所增强
信心变化不大
信心有所下降
信心显著下降
您获取术后/治疗后康复指导与健康教育的渠道主要是？
医生/护士当面告知
纸质宣传资料
医院官方APP/小程序
病友交流
自行网络搜索
未获得明确指导
您对医院提供的线上服务（如在线咨询、报告查询、复诊预约等）的满意度如何？
您对改善我院心律失常诊疗服务流程或患者体验，有何具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上