1. 您是通过何种渠道了解到本次投诉处理反馈调研的？
医院现场通知/海报
医院官方微信公众号/APP
电话/短信回访邀请
出院后邮件通知
其他
3. 您本次投诉涉及的主要问题类型是？
医疗服务/诊疗质量
服务态度/沟通问题
医疗费用/结算问题
就诊流程/等候时间
医院环境/设施
其他行政管理问题
4. 请对您本次投诉的受理速度（从提交到首次联系您）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 首次接待或联系您的投诉处理人员，其态度如何？
非常耐心、专业
比较耐心、专业
一般
比较敷衍、不耐烦
非常差
6. 投诉处理过程中，工作人员与您的沟通频率是否令您满意？
主动、及时，沟通充分
基本及时，沟通尚可
沟通较少，需要我主动询问
几乎无沟通，过程不透明
7. 工作人员在沟通中，是否清晰地向您解释了处理流程、相关政策及可能的解决方向？
非常清晰，易于理解
比较清晰
一般
比较模糊
完全没有解释
8. 基于本次投诉处理的整体体验，您有多大意愿向他人推荐我院的投诉处理渠道？（0-10分，0分表示完全不会推荐，10分表示极有可能推荐）
9. 投诉处理结果（解决方案）是否符合您的预期？
完全符合，甚至超出预期
基本符合预期
部分符合，但仍有差距
完全不符合预期
10. 请对投诉处理结果的执行效率（从达成共识到落实解决）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
11. 您认为本次投诉处理是否从根本上解决了您所反映的问题？
是，问题得到彻底解决
部分解决，情况有所改善
否，问题未得到实质性解决
不确定/有待观察
12. 在投诉处理过程中，您认为哪些方面做得较好？（可多选）
响应速度
处理人员的专业素养
处理人员的同理心与态度
沟通的透明度
解决方案的合理性
解决问题的效率
后续的跟进与关怀
13. 在投诉处理过程中，您认为哪些方面最需要改进？（可多选）
投诉渠道的便捷性
初次响应的速度
处理人员的专业能力
处理人员的服务态度
沟通的主动性与频率
处理流程的透明度
解决方案的灵活性
执行结果的效率
其他
14. 本次投诉处理经历，对您未来在我院就医意愿的影响是？
显著提升，更信任医院
略有提升
没有影响
略有降低
显著降低，考虑更换医院
15. 您是否愿意接受医院就本次投诉处理进行进一步的电话或面对面回访？
16. 对于我院的投诉处理机制与服务，您还有哪些具体的意见或建议？
17. 您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
18. 您本次投诉涉及的科室是？（若不清楚或涉及多个，请选“综合/其他”）
肿瘤内科
肿瘤外科
放疗科
影像科/病理科
药学部
收费处/住院处
护理部
综合/其他