1. 您本次住院治疗的主要眼部疾病类型是？
白内障
青光眼
眼底病（如黄斑变性、视网膜脱落等）
角膜病
眼外伤
其他（请后续说明）
2. 您本次住院的科室是？
白内障科
青光眼科
眼底病科
角膜病科
眼外伤科
综合眼科
4. 请您对办理入院手续的便捷性与效率进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 请您对病区环境（安静、整洁、舒适度）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 请您对护士的服务态度与沟通能力进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 请您对护士的专业操作技能（如滴眼药、测眼压等）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 请您对主管医生的服务态度与沟通解释病情的能力进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 请您对主管医生的专业诊疗水平与方案进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
10. 您对术前/术后的健康宣教内容是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
11. 在住院期间，您主要通过哪些渠道了解病情与治疗方案？（可多选）
主管医生当面沟通
责任护士讲解
病房内的宣教资料/视频
医院官方APP/小程序
与同病房病友交流
其他
12. 请您对住院期间的餐饮服务（口味、种类、送餐及时性）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
13. 请您对检查/检验科室的服务（如预约便捷性、人员态度、等候时间）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我院的住院服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
16. 您认为我院住院服务在以下哪些方面表现突出？（可多选）
医疗技术水平高
医护人员态度好
住院环境舒适
流程便捷高效
收费透明合理
人文关怀到位
其他
17. 您认为我院住院服务最需要改进的方面是？（可多选）
简化出入院流程
改善病房硬件设施
加强医护沟通与宣教
提升餐饮质量
优化检查等候时间
降低医疗费用
改善探视管理
其他
18. 对于改善我院住院服务，您是否有其他具体的意见或建议？