您本次接受斜视矫正手术的医院是？
北京同仁医院
上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
中山大学中山眼科中心
温州医科大学附属眼视光医院
其他（请注明）
您本次接受斜视矫正手术的时间是？
2026年1-3月
2026年4-6月
2026年7-9月
2026年10-12月
2025年及以前
您接受斜视矫正手术的主要原因是？
改善外观
改善视功能（如复视）
改善外观与视功能兼有
医生建议
其他
您是通过何种途径了解到我院并决定就诊的？
亲友推荐
线上搜索/网络平台
其他医院转诊
社区/单位宣传
其他
请您对门诊初诊环节（挂号、分诊、医生接诊沟通）的便利性与专业性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在术前检查阶段，您对各项检查（如视力、眼位、屈光、眼底等）的流程安排与等待时间是否满意？
术前，主刀医生或医疗团队是否就手术方案、预期效果、潜在风险等向您进行了充分沟通？
非常充分，完全理解
比较充分，基本理解
一般，部分理解
不太充分，存在疑惑
完全没有沟通
基于您与主刀医生/主治医生的接触体验，您有多大可能向亲友推荐这位医生？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您对手术当天的麻醉体验（包括麻醉方式沟通、麻醉过程感受、术后苏醒）满意度如何？
您对住院期间（如住院）护士的护理服务（如态度、专业性、响应速度）是否满意？
术后，医护人员是否清晰告知了您用药方法、复查时间、日常注意事项及可能出现的异常情况？
非常清晰全面
比较清晰
一般，部分内容模糊
不太清晰
完全没有告知
请您对术后复查环节（预约便利性、医生检查细致度、问题解答耐心度）进行整体评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
截至目前，您对本次斜视矫正手术的总体效果满意度如何？
非常满意，远超预期
比较满意，基本达到预期
一般，与预期有差距
不太满意，效果不明显
非常不满意，效果不佳
您认为我院在斜视矫正服务中，哪些方面做得比较好？（可多选）
医生技术水平高
医患沟通充分
检查设备先进
护士服务贴心
环境整洁舒适
流程高效便捷
费用透明合理
您认为我院在斜视矫正服务中，最需要改进的方面是？（可多选）
预约挂号难
候诊/检查等待时间长
医患沟通不够充分
术后随访指导不足
住院环境有待改善
费用偏高
其他
与您手术前的期望相比，您对本次就医的整体体验评价是？
远超期望
略超期望
符合期望
略低于期望
远低于期望
综合考虑所有因素，您有多大可能向有需要的亲友推荐我院的斜视矫正服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
对于我院斜视矫正服务的未来发展，您还有哪些具体的意见或建议？（如手术技术、服务流程、患者教育等）