您本次接受泪道冲洗服务的主要原因是？
常规眼部清洁/护理
治疗干眼症
治疗泪道堵塞/炎症
眼部手术后护理
其他原因
您本次接受服务的医院是？
XX眼科医院总院
XX眼科医院第一分院
XX眼科医院第二分院
其他合作医疗机构
您是通过何种方式预约本次服务的？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
医生诊间预约
其他
请对预约流程的便捷性进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从到达医院至开始治疗，您的等候时间大约是？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请对候诊区的环境与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员操作前的沟通解释（如流程、注意事项）清晰度进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员操作过程中的专业性与熟练度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员在操作过程中对您疼痛与不适的关注度进行评分（1分非常不关注，5分非常关注）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次泪道冲洗操作过程中，您感受到的不适程度如何？
无任何不适
轻微不适，可接受
中度不适，但能忍受
非常不适，难以忍受
操作结束后，医护人员是否清晰告知了术后注意事项？
是，非常详细
是，但比较简单
否，未告知
记不清了
请对本次服务整体的隐私保护情况（如帘幕、独立空间等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐我院的泪道冲洗服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为我院泪道冲洗服务在哪些方面最值得肯定？（可多选）
医护技术专业
服务态度亲切
环境干净整洁
流程高效便捷
沟通解释充分
价格合理透明
其他
您认为我院泪道冲洗服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短等候时间
改善候诊环境
加强操作前沟通
提升操作舒适度
优化术后指导
降低费用
改善隐私保护
其他
与您在其他医疗机构接受同类服务的体验相比，本次服务如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无其他机构体验
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
总体而言，您对本次泪道冲洗服务的收费合理性评价如何？（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于提升我院泪道冲洗服务的质量与患者体验，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）