您本次住院的科室是？
口腔颌面外科
牙体牙髓科
牙周科
口腔种植科
口腔正畸科
儿童口腔科
其他
您本次的住院时长是？
3天以内
4-7天
8-14天
15-30天
超过30天
入院时，护士对您进行的入院介绍（如病房环境、规章制度等）是否清晰、全面？
非常清晰全面
比较清晰全面
一般
比较不清晰
非常不清晰
请您对住院期间病房的安静与整洁程度进行打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对住院期间医院提供的餐饮质量与口味进行打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的主管医生每天查房并与您沟通病情的频率如何？
每天至少一次，沟通充分
每天一次，但沟通时间较短
偶尔查房，沟通较少
很少查房，沟通不足
几乎不查房
医生在为您进行诊疗（如手术、操作）前，对治疗方案、风险及注意事项的解释是否充分？
非常充分，完全理解
比较充分，基本理解
一般
解释比较简单
几乎没有解释
请您对主管医生及医疗团队的专业技术水平进行打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您按呼叫铃时，护士的响应速度如何？
非常迅速（3分钟内）
比较迅速（5分钟内）
一般（10分钟内）
比较缓慢（超过10分钟）
响应不及时
护士在为您进行护理操作（如输液、换药、口腔护理等）时的操作是否规范、轻柔？
非常规范、轻柔
比较规范
一般
偶尔感觉不适
经常感觉不适
请您对护士的服务态度与关怀程度进行打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些辅助服务需要改进？（可多选）
检查预约与等候时间
取药流程
费用查询与结算
院内转运服务
保洁服务
Wi-Fi网络
以上均满意
您对住院期间产生的医疗费用明细的清晰度是否满意？
非常清晰，完全了解
比较清晰，基本了解
一般
比较模糊
非常模糊，不清楚费用构成
基于您本次的住院体验，您有多大可能向亲友推荐我院？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为我院在住院服务中，最值得肯定的一个方面是什么？
为了给您提供更好的住院体验，您最重要的改进建议是什么？
您的年龄阶段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上