您本次就诊的主要目的是？
常规口腔检查/洗牙
牙齿疼痛/治疗（如补牙、根管治疗）
牙齿美容/修复（如美白、贴面、种植）
牙齿矫正咨询/复诊
儿童口腔保健
其他
您是通过何种渠道了解到并选择我院的？
亲友/同事推荐
线上平台/APP（如大众点评、美团）
医院官网/微信公众号
线下广告/宣传单
社区/单位合作
其他
请对您本次预约挂号的便捷程度进行评分（1分：非常困难，5分：非常便捷）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您到院后，前台/导诊人员的接待态度与效率如何？
非常热情高效
比较热情，效率一般
态度一般，但能解决问题
态度冷淡，效率较低
非常不满意
请对候诊区的环境舒适度（如整洁、安静、座椅舒适）进行评分（1分：非常差，5分：非常好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次为您进行检查/治疗的医生，在沟通病情和治疗方案时是否清晰、耐心？
非常清晰耐心，充分解答了我的疑问
比较清晰，基本解答了疑问
一般，有些地方没讲明白
比较敷衍，沟通不充分
非常不清晰，沟通困难
您认为医生的操作技术（如检查手法、治疗过程）如何？
技术精湛，过程舒适
技术良好，基本无不适
技术一般，有些许不适
技术欠佳，有明显不适感
技术很差，难以忍受
在您就诊过程中，护士/助理的配合与协助是否到位？
非常专业、主动、体贴
比较专业，能较好配合
表现一般，基本完成任务
配合生疏，不够主动
非常不到位，影响就诊
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我院的口腔检查服务？（0分：完全不可能，10分：极有可能）
请对本次检查/治疗所用设备的先进性与清洁卫生状况进行评分（1分：非常落后/不卫生，5分：非常先进/卫生）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为我院在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
医生专业水平高
护士服务态度好
就诊环境整洁舒适
预约流程方便
收费透明合理
隐私保护到位
候诊时间短
后续回访/提醒服务
您认为我院在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短预约等待时间
降低治疗费用
改善候诊环境
提升医患沟通质量
优化缴费/取药流程
延长门诊服务时间
增加线上咨询服务
加强治疗后的跟踪指导
本次就诊的总体费用，您认为是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理，可以接受
一般，略高但能承受
不太合理，价格偏高
非常不合理，难以接受
治疗后，您是否收到了清晰的口腔健康指导或注意事项？
是的，非常详细，包括口头和书面
有口头告知，比较清楚
有简单告知，但不够详细
几乎没有告知
完全没有
对于提升我院的口腔检查服务质量，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上