您本次接受种植牙服务的时间是？
2026年1-3月
2026年4-6月
2026年7-9月
2026年10-12月
2025年及以前
您是通过哪种渠道了解到我院种植牙服务的？
亲友推荐
网络搜索/社交媒体
线下广告/宣传单
社区义诊/讲座
其他医疗机构转诊
其他
您选择我院进行种植牙治疗的主要原因是什么？
医院/医生专业声誉
价格透明合理
地理位置便利
服务环境舒适
有亲友在此成功治疗
其他
请对您初诊咨询时，前台/导医人员的接待服务态度进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对主治医生在治疗前对您病情、方案、风险及费用的讲解清晰度进行评分。（1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我院的种植牙服务？
您对我院的预约流程（包括预约渠道、等待时间、提醒服务等）的满意度如何？
请对治疗过程中医护团队（包括医生、护士）的专业操作和配合默契度进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗过程中，您是否感受到了明显的疼痛或不适？
完全没有，过程舒适
有轻微不适，但在可接受范围内
有明显疼痛，但尚可忍受
疼痛感强烈，难以忍受
您认为我院的诊室及手术室环境（如整洁度、隐私保护、设备先进性等）如何？
您认为我院在以下哪些方面的收费透明度较高？（可多选）
检查费
手术费
种植体/牙冠材料费
麻醉费
术后复查/维护费
全部透明
均不透明
总体而言，您认为本次种植牙治疗的费用是否物有所值？
完全物超所值
基本物有所值
一般，与预期相符
不太值
非常不值
请对术后回访/复查时医护人员的关怀和指导进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
截至目前，您对种植牙的术后恢复效果（如咀嚼功能、美观度、舒适度）是否满意？
非常满意
比较满意
一般，有待观察
不太满意
非常不满意
您认为我院在种植牙服务中，哪些环节最需要改进？（可多选）
预约与候诊时间
医患沟通与知情同意
治疗过程的舒适度
收费透明度与支付便利性
术后跟踪与长期维护
医院整体环境与设施
其他
您对提升我院种植牙服务质量，还有哪些具体的意见或建议？
基于本次治疗体验，您未来如有其他口腔治疗需求，是否会再次选择我院？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上