您本次就诊的主要原因是？
常规检查/洁牙
补牙
镶牙/种植牙
牙周治疗
拔牙
其他（如疼痛、修复体问题等）
您通过何种方式了解到我院并前来就诊？
亲友推荐
社区/单位组织
网络/媒体宣传
就近选择
医保定点/转诊
请您对本次就诊的预约流程（电话、网络或现场预约）的便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在就诊过程中，医院为您提供了哪些便利设施或服务？（可多选）
无障碍通道/坡道
候诊区老花镜
轮椅/助行器借用
大字版指引/说明
优先窗口/绿色通道
免费饮水/休息区
以上均无
接诊医生在解释病情和治疗方案时，是否耐心、清晰且易于理解？
非常耐心清晰
比较耐心清晰
一般
不太耐心清晰
极不耐烦/难以理解
医护人员在治疗操作过程中，对您的关心和安抚程度如何？
请您对本次就诊的收费透明度（项目、价格、医保报销说明）进行评分（1分非常不透明，5分非常透明）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗后，医护人员是否向您详细交代了注意事项和后续护理方法？
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能向您的亲友推荐我院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为我院在服务老年患者方面，最需要改进的是哪些方面？（可多选）
简化预约挂号流程
改善院内无障碍设施
增加老年专科门诊/医生
提供更多健康宣教材料（大字版/语音版）
优化收费及医保结算流程
加强医护人员沟通技巧培训
延长门诊服务时间
其他
您对我院提升老年口腔健康服务，还有哪些具体的意见或建议？（选填）