1. 您本次就诊的主要原因是？
牙痛/龋齿
牙周疾病（如牙龈炎、牙周炎）
牙齿修复（如补牙、镶牙、种牙）
牙齿矫正（正畸）
拔牙
口腔颌面外科手术
常规检查/洗牙
其他
2. 您在本次就诊后，是否获得了医生开具的处方药物？
3. 为您提供用药指导的主要人员是？
开具处方的医生
药房药师
护士
未获得明确指导
其他
4. 您对用药指导人员（医生/药师等）的专业性和知识水平满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 指导人员是否清晰、耐心地向您解释了以下内容？（可多选）
药物的名称与主要用途
用药方法（口服、含漱、外用等）及剂量
用药频次与疗程
可能出现的副作用及应对措施
用药期间的饮食、生活注意事项（如忌口、避免饮酒）
与其他药物/保健品同时使用的风险
以上均未解释
6. 您获得的用药指导形式主要是？
口头告知
书面用药说明单/标签
口头告知并辅以书面材料
通过医院APP/小程序等电子方式
未获得指导
7. 您对所获得的用药指导材料的清晰度与易理解性满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 指导人员是否主动询问并了解了您的以下情况？（可多选）
药物过敏史
正在服用的其他药物或保健品
是否处于孕期或哺乳期
肝肾功能等基础疾病史
均未询问
9. 基于本次经历，您有多大意愿向亲友推荐这家口腔医院的用药指导服务？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
11. 如果您曾遇到问题，主要是哪些方面？（可多选）
忘记用药时间或方法
担心副作用
感觉药物效果不明显
不清楚如何应对轻微不适
不知道疗程结束后该如何处理剩余药物
其他
12. 当您有用药疑问时，您倾向于通过何种渠道寻求解答？
返回医院咨询医生/药师
电话咨询医院
通过医院线上平台（APP/小程序）咨询
自行上网搜索
咨询社区药店药师
询问亲友
不寻求解答，自行处理
13. 您对医院提供的用药后咨询与支持渠道（如咨询电话、在线平台）的便利性与有效性满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 与您在其他类型医院（如综合医院）的就医经历相比，您认为口腔专科医院的用药指导服务？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无可比经历
15. 您认为当前口腔医院用药指导服务最需要改进的方面是？（可多选）
加强指导人员的沟通技巧与耐心
提供更详细、个性化的书面或电子指导材料
延长指导时间，确保充分沟通
建立更便捷的用药后咨询与反馈渠道
加强对特殊人群（如老人、儿童、孕妇）的指导
利用新媒体（视频、图文）进行科普
其他
16. 您的年龄属于？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
18. 对于口腔专科医院如何进一步优化用药指导服务，您是否有其他具体的意见或建议？