您本次就诊的主要目的是什么？
初诊，寻求诊断和治疗方案
复诊，调整或继续治疗
健康咨询与调理
开具中药处方
其他
您是通过何种途径了解到并选择这家中医医院的？
亲友推荐
网络搜索/社交媒体
医保定点/社区推荐
过往就诊经历
其他
请您对本次就诊过程中，医生问诊（望闻问切）的详细与耐心程度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生在问诊时，对您症状、体质、生活习惯等方面的了解是否全面？
医生向您解释病因病机（如“肝郁脾虚”、“气血不足”等）时，您是否能清晰理解？
完全能理解，解释非常清晰
基本能理解
理解一部分，有些术语不太明白
大部分不理解
完全无法理解
请您对医生给出的辨证结论（诊断）与您自身不适感的吻合度进行评分。（1分完全不吻合，5分完全吻合）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生为您制定的治疗方案主要包含哪些方面？
中药汤剂/颗粒
针灸
推拿/按摩
拔罐/刮痧
饮食调理建议
运动/养生功法建议
情志调节建议
其他
医生在解释治疗方案（如为何用此方、针灸穴位作用等）时，是否充分说明了其与您辨证结论的关联？
充分说明，逻辑清晰
有所说明，但不够详细
简单提及
未作说明
请您对医生在诊疗过程中的整体专业性和信任感进行评分。（1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在诊疗结束后，您对自身健康状况和后续调理方向是否有了更明确的认识？
基于本次辨证论治的体验，您有多大可能向亲友推荐这位医生或这家医院？（0-10分）
与您过往接受过的西医诊疗体验相比，您认为本次中医辨证论治在“个性化治疗”方面的表现如何？
中医明显更个性化
中医略更个性化
两者差不多
西医更个性化
无法比较
您认为当前中医辨证论治服务在哪个环节最需要改进？
预约与候诊时间
医生问诊的沟通时间与深度
辨证结论与治疗方案的讲解
治疗手段的多样性
疗效反馈与复诊跟进
其他
您希望医院通过哪些方式帮助您更好地理解和管理自身健康？（可多选）
提供个性化的养生方案电子文档
定期推送相关的健康科普文章
建立医患线上沟通平台（如复诊咨询）
举办健康讲座或工作坊
提供中药煎煮或服用指导视频
其他
综合考虑疗效、体验、费用等因素，您对本次辨证论治服务的整体性价比是否满意？
请您对本次就诊的医院环境（如诊室布置、文化氛围）与服务的整体印象进行评分。（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您对中医的信任程度如何？
非常信任，是健康管理的首选之一
比较信任，愿意尝试
一般，视具体情况而定
不太信任，更倾向西医
完全不信任
对于提升中医医院辨证论治的水平和服务体验，您还有哪些宝贵的意见或建议？