您与本次就诊患者的关系是？
患者本人
患者的配偶/伴侣
患者的子女
患者的其他亲属
患者的护工
其他
患者本次在我院接受诊疗的时长大约是？
首次就诊
半年以内
半年至一年
一年至三年
三年以上
请您对本次就诊的整体流程（从预约到离开）的便利性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过何种方式预约挂号？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
通过社区/家庭医生转诊
其他
您认为挂号/候诊环节的等待时间如何？
非常合理，无需等待太久
比较合理，在可接受范围内
一般
等待时间较长
等待时间过长，难以接受
您有多大可能向亲友推荐我院的老年痴呆诊疗科室？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
请您对主治医生的专业知识和诊疗水平进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对主治医生与患者及家属的沟通耐心、解释清晰程度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
详细询问病史和症状
进行了必要的认知功能评估
清晰解释了病情和诊断
耐心解答了家属的疑问
提供了明确的治疗和照护建议
关注患者的心理和情绪状态
您对护士/医技人员的服务态度（如抽血、检查引导等）是否满意？
您对检查/检验（如影像学检查、实验室检查）的预约和报告获取效率是否满意？
请您对医院的环境（如候诊区、诊室、卫生间）的整洁与适老化设施进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院在以下哪些方面可以进一步改善？（可多选）
缩短预约和候诊时间
增加医生看诊时间，减少匆忙感
提供更多老年痴呆相关的健康教育和资料
改善院内标识，便于寻找科室
加强多学科团队（如营养、康复、心理）协作服务
优化缴费、取药等流程
提供线上复诊或咨询渠道
您是否清楚了解医生制定的后续治疗或康复计划？
非常清楚，医生/护士解释得很详细
基本清楚
大致了解，但有些细节不太明白
不太清楚
完全不清楚
您认为本次诊疗费用（包括药费、检查费等）的透明度如何？
非常透明，每一项都有清晰说明
比较透明
一般
不太透明
非常不透明
对于我院的老年痴呆诊疗服务，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上