您与本院的关系是？
住院患者
患者家属/陪护人员
医院工作人员（非餐饮部门）
其他访客
请您对医院提供的整体餐饮服务满意度进行打分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为餐食的软硬度是否适合老年患者的咀嚼和吞咽能力？
您认为目前餐食在哪些方面需要改进？（可多选）
口味（咸淡、风味等）
食材新鲜度
菜品温度（过冷或过热）
食物种类多样性
份量大小
外观与摆盘
特殊饮食需求满足度（如低盐、低糖、流质等）
您对每日三餐的营养搭配均衡性评价如何？
非常均衡科学
比较均衡
一般
不太均衡
非常不均衡
送餐服务的准时性如何？
非常准时
比较准时
偶尔不准时
经常不准时
非常不准时
请您对送餐人员的服务态度进行打分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
餐食的保温效果如何？
非常好，送到时温度适宜
较好，基本能保持温度
一般，有时会变凉
较差，经常是凉的
非常差
餐具（如餐盒、碗筷）的清洁卫生状况如何？
非常清洁卫生
比较清洁卫生
一般
不太清洁卫生
非常不卫生
您主要通过哪些渠道了解每日菜单或进行点餐？（可多选）
病房内的纸质菜单
护士/护工口头告知
病区内的电子屏
手机APP或小程序
家属代为沟通
其他
菜单的清晰度和易懂性如何？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
有些混乱难懂
非常混乱
对于有特殊饮食要求（如糖尿病、肾病等）的患者，医院提供的定制餐食服务是否及时、到位？
非常到位
比较到位
一般
不太到位
完全不到位或未提供
基于您目前的体验，您有多大可能向其他有需要的老年患者或家属推荐本院的饮食服务？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
与您在其他医院或养老机构的饮食体验相比，本院的服务处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
没有可比经验
您认为合理的餐费标准应该是多少？（以单人单日三餐计）
30元以下
30-50元
50-80元
80-100元
100元以上
对价格不敏感，更关注质量
您希望未来增加哪些类型的餐食或服务？（可多选）
更多地方风味菜品
节庆/生日特色餐
药膳或食疗套餐
下午茶或健康小食
家属陪护餐订购服务
营养知识科普讲座
其他
您的年龄段？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
不便透露