请问您或您代为填写的家人，是本院哪一类老年病的主要患者？
心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑卒中）
内分泌代谢疾病（如糖尿病、骨质疏松）
神经退行性疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）
呼吸系统疾病（如慢阻肺）
骨关节疾病
其他（请在下题中说明）
您主要通过哪种方式接受随访服务？
电话随访
线上平台（APP/小程序）咨询
门诊复诊时顺带随访
家庭医生上门随访
其他方式
请对随访服务人员的服务态度和专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您最近的体验，您有多大可能向其他有需要的老年朋友推荐本院的随访服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
在最近的随访中，服务人员主要关注了哪些方面？（可多选）
用药指导与提醒
症状变化与监测
生活方式与康复建议
心理状态与情绪疏导
预约复诊或检查
其他
随访服务的频率（如每周一次、每月一次等）是否满足您的健康管理需求？
完全满足，频率合适
基本满足，但可以微调
不太满足，需要增加频率
完全不满足，频率太低
不确定/无固定频率
您认为随访服务对您控制病情、稳定健康状况的帮助有多大？
帮助非常大
帮助比较大
有一些帮助
帮助很小
没有帮助
您希望未来的随访服务增加或强化哪些内容？（可多选）
更详细的居家护理指导
营养膳食个性化方案
线上视频问诊
家属照护技能培训
紧急情况应对指引
慢性病自我管理课程
社区资源链接
您是否曾通过随访服务成功预约到复诊号源或检查？
是，非常顺利
是，但过程有些周折
否，尝试过但未成功
否，未曾尝试
不适用
请对随访服务的整体便捷性（包括联系渠道、时间安排等）进行评分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您了解的其他医疗机构相比，您认为本院老年病随访服务处于什么水平？
明显领先
略有优势
大致相当
略有不足
明显落后
不了解其他机构
在保护隐私方面，您对本院的随访服务有何意见或建议？
您是否愿意在未来参与本院组织的老年病健康管理相关活动或研究？
非常愿意
比较愿意
一般，视情况而定
不太愿意
完全不愿意
对于改善本院老年病随访服务，您最重要的一个建议是什么？
您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
家属代填（患者年龄在60岁及以上）
您为本院随访服务支付的费用（如有）是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理
完全不合理
未支付过费用