您本次作为【患者家属】还是【患者本人】参与本次调研？
您/患者在本院病房的累计住院时长是？
少于1周
1周至1个月
1个月至3个月
3个月以上
您对病房整体（如面积、布局、私密性）的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的采光和通风情况如何？
非常好，明亮且空气流通
较好，基本满足需求
一般，有时感觉昏暗或闷热
较差，经常感觉阴暗或空气不流通
非常差
您认为病房内的哪些设施或条件需要改进？（可多选）
床铺舒适度（如硬度、高度）
呼叫铃的响应速度与便利性
储物空间（如床头柜、衣柜）
独立卫生间（如清洁度、防滑设施）
空调/暖气温度控制
网络与电视信号
隔音效果
以上均满意
从0到10分，您有多大可能向其他有需要的老年患者推荐我们医院的病房环境？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您对病房的清洁卫生状况（包括地面、桌面、卫生间等）是否满意？
病房内的安全设施（如扶手、防滑地垫、紧急呼叫装置）是否让您感到安心？
非常安心，设施齐全且有效
比较安心，基本满足需求
感觉一般，部分设施有待改善
不太安心，设施不足或效果不佳
非常不安心
病房环境在哪些方面有助于患者的康复或情绪？（可多选）
安静、私密的空间
温馨、明亮的装饰
方便的医疗设备接口
便于亲友探访与陪伴
窗外有良好的自然景观
感觉不明显
您对病房内夜间照明（包括地灯、床头灯）的便利性与舒适度的满意度？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房内的噪音水平（如设备声、走廊谈话声等）是否会影响您/患者的休息？
完全没有影响
偶尔有轻微影响
经常有影响
严重影响休息
不确定
您对医护人员在维护病房环境（如整理物品、调节设备）方面的响应与协助是否满意？
您认为病房的公共区域（如走廊、活动区、茶水间）环境如何？（可多选）
宽敞明亮
干净整洁
安全设施到位（如扶手）
指示标识清晰
绿化或装饰宜人
有待改善
对于提升老年病医院病房环境的舒适度与安全性，您最重要的建议是什么？
与您了解的其他同类医院相比，您认为本院病房环境的整体水平如何？
明显优于其他医院
略优于其他医院
与其他医院差不多
略逊于其他医院
明显逊于其他医院
不了解其他医院
综合考虑病房的物理环境、设施、清洁与安全，您对在此住院的整体体验满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来有需要，您是否会因为病房环境的因素而优先选择本院？
请描述一次让您/患者感到特别舒适或特别不便的病房环境相关经历。（选填）
您的年龄段是？
30岁以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上