请问您是在哪类机构接受心理健康服务？
公立医院精神科/心理科
民营专科心理医院/诊所
社区卫生服务中心
高校心理咨询中心
企业EAP服务机构
其他
您本次接受服务的主要形式是？
门诊咨询/治疗
住院治疗
线上视频/电话咨询
团体治疗/工作坊
其他
您到访该机构的频率大约是？
首次到访
每月1次或更少
每月2-4次
每周1次或更多
整体而言，您有多大可能向有需要的亲友推荐这家机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对机构的地理位置便利性（如交通、可达性）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对机构外部环境（如建筑外观、周边绿化、安静程度）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对接待大厅/等候区的舒适度与私密性进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对咨询室/治疗室的布置、光线、隔音效果进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对机构内部标识的清晰度与导引服务的有效性进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间等公共设施的清洁度与维护状况进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构在环境方面，哪些细节做得比较好？（可多选）
空间宽敞明亮
家具舒适温馨
色彩搭配柔和
私密性保护到位
提供了安静的等候空间
装饰品/绿植营造了放松氛围
提供了饮水机、纸巾等便利设施
其他
您认为该机构在物理环境上，最需要改进的方面是？（可多选）
改善隔音，减少噪音干扰
增加等候区的座位或优化布局
更新或维修老旧设施
优化室内温度与通风
增强空间的私密性设计
改善照明系统
增加无障碍设施
其他
机构的环境氛围（如安静、安全、被接纳的感觉）对您接受服务的整体体验影响有多大？
影响非常大，是决定我是否继续的关键因素
影响比较大，会显著影响我的情绪和状态
有一定影响，但不是最主要的
几乎没有影响，我更关注专业服务本身
与您之前了解或去过的其他同类机构相比，该机构的环境处于什么水平？
明显优于其他机构
略优于其他机构
与其他机构差不多
略差于其他机构
明显差于其他机构
没有可比经验
请描述一下，在您心目中，一个理想的心理健康服务机构环境应该是怎样的？（例如：空间、氛围、设施等方面）
除了物理环境，您还希望机构在哪些“软环境”方面有所提升？（可多选）
前台接待人员的态度与专业性
预约流程的便捷性与灵活性
服务信息的透明度（如费用、流程、医生背景）
对患者隐私保护的制度和措施
提供科普资料或舒缓压力的读物
建立线上社群或后续关怀机制
其他
总体而言，您对该机构环境的综合满意度如何？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您目前的环境体验，您未来继续选择在该机构接受服务的意愿如何？
非常愿意，环境是重要加分项
比较愿意，环境可以接受
不确定，需综合其他因素考虑
不太愿意，环境是减分项
完全不愿意，环境是主要阻碍
对于提升该机构的整体环境与服务体验，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上