您本次就诊的医院级别是？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
其他
您本次与门诊护士接触的主要环节是？（可多选）
预检分诊/挂号咨询
候诊引导
治疗/注射/换药
检查/检验前指导
健康宣教/咨询
其他
总体而言，您有多大可能向亲友推荐该门诊的护士服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对门诊护士的【服务主动性】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）。护士是否主动询问、主动提供帮助？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的【沟通耐心程度】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）。护士是否耐心倾听、清晰解释？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的【专业操作与指导】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）。护士操作是否规范，指导是否清晰易懂？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的【情绪与态度友善度】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）。护士是否面带微笑、语气温和、态度亲切？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的【响应及时性】进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）。当您有疑问或需求时，护士能否及时回应？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门诊护士在哪些方面的服务态度最令您满意？（可多选）
热情接待，主动问候
耐心解答疑问，不厌其烦
操作时体贴关怀，减轻紧张/疼痛
保护患者隐私，尊重患者
指引清晰，流程高效
其他
您认为当前门诊护士服务态度最需要改进的方面是？（可多选）
增加微笑服务，改善面部表情
提高沟通耐心，避免催促或不耐烦
加强主动服务意识，减少被动等待
优化工作流程，减少患者排队等候时间
提升情绪管理能力，避免将个人情绪带入工作
其他
与您过去一年的就诊经历相比，您感觉本次接触的护士服务态度如何？
有明显进步
略有进步
基本持平
略有退步
有明显退步
首次就诊，无法比较
您认为门诊护士的服务态度对您的整体就医体验影响有多大？
影响非常大
影响比较大
一般
影响比较小
几乎没有影响
如果未来需要再次就诊，您是否愿意再次接受同一位/同一组护士的服务？
请留下您对提升门诊护士服务态度的具体意见或建议（如：哪些细节可以做得更好？）：
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上