您本次住院的身份是？
患者本人
患者家属/陪护人员
医护人员（非该病房住院）
其他访客
请对病房卫生间的整体清洁程度进行评分。（1分表示非常不干净，5分表示非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间内最需要改进的清洁问题是？
地面湿滑/有水渍
马桶/便池清洁度
洗手台/镜子清洁度
垃圾桶满溢
通风不良导致有异味
无明显问题
请对卫生间内的通风和空气清新程度进行评分。（1分表示非常差/异味重，5分表示非常好/无异味）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
卫生间内哪些设施或物品的配备让您感到满意？（可多选）
无障碍扶手
紧急呼叫按钮
充足的厕纸
洗手液
擦手纸/烘干机
防滑地垫/地面
其他
您认为卫生间内目前缺少或需要增加哪些便利设施？（可多选）
更多的无障碍扶手
淋浴设施（如为多人病房）
置物架/挂钩
母婴护理台
适合坐轮椅者使用的洗手台
其他
请对卫生间设施的完好程度（如冲水、水龙头、门锁等是否正常）进行评分。（1分表示很多损坏，5分表示全部完好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
卫生间的私密性（如隔间门锁、遮挡效果）如何？
非常好，完全放心
较好，基本满足需求
一般，略有顾虑
较差，缺乏安全感
卫生间的空间大小是否便于使用（包括轮椅进出）？
非常宽敞，行动自如
基本够用，略有局促
比较拥挤，行动不便
非常狭窄，难以使用
请对卫生间的照明亮度进行评分。（1分表示太暗，5分表示太亮，3分表示适中）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间的水温（洗手、淋浴）调节是否方便稳定？
非常方便稳定
基本稳定
时冷时热，不稳定
无法调节或只有冷水
基于您的整体体验，您有多大可能向他人推荐这家医院的住院病房环境？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您主要通过哪些渠道了解到卫生间的使用注意事项或求助方式？（可多选）
医护人员口头告知
墙上的提示标识
住院须知手册
未被告知，自己摸索
其他
与您过去在其他医疗机构的住院体验相比，此处的卫生间环境如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无相关经历
对于改善住院病房卫生间环境，您还有哪些具体的意见或建议？