请问您本次来院的身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护人员
本院医护人员
其他访客
您本次到访/工作的主要区域是？
门诊大厅及诊室
住院部病房
手术室及ICU区域
医技检查区域（如影像科、检验科）
行政办公区域
公共走廊及等候区
请对您所在区域当前的空气清新度进行评分（1分表示非常浑浊，5分表示非常清新）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您有多大意愿向他人推荐本院（基于环境空气质量体验）？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您是否在院内明显闻到过以下气味？（可多选）
消毒水/酒精味
药品/药水味
食物或垃圾异味
霉味或潮湿气味
无明显特殊气味
您认为当前医院空气质量可能对您造成了哪些影响？（可多选）
无明显影响
感到轻微头晕或不适
呼吸道不适（如咳嗽、喉咙干痒）
影响情绪或心情
加重原有疾病症状
其他
您是否注意到医院内有明显的空气净化设备（如新风机、空气净化器）？
随处可见，数量很多
部分区域有，数量适中
很少见到
完全没有注意到
您对医院公共区域（如大厅、走廊、电梯）的通风情况满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的空气质量与室外相比如何？
明显优于室外
与室外差不多
略差于室外
明显差于室外
您认为改善医院空气质量，以下哪些措施最为重要？（可多选）
增加新风系统和通风次数
增设更多空气净化设备
更严格地控制院内感染源（如医疗垃圾）
加强清洁消毒流程管理
增加绿植等自然净化元素
实时公示空气质量数据
其他
在候诊或住院期间，您是否会因为空气质量而主动开窗通风？
总是会
经常会
偶尔会
很少会
从不会（窗户无法打开或没必要）
您对医院在空气质量方面的信息公开（如消毒时间、通风措施等）满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您去过的其他医院相比，您认为本院的环境空气质量处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
没有可比性
您通过哪些途径感知或判断医院空气质量？（可多选）
直接闻到的气味
眼睛或皮肤的感受（如干燥、刺激）
身体的生理反应（如胸闷、咳嗽）
观察到的设备（如净化器、通风口）
查看公示的空气质量数据
其他
对于改善本院特定区域（请指明，如儿科门诊、呼吸科病房等）的空气质量，您有什么具体的建议？
您是否愿意在未来通过手机App或院内屏幕，实时查看所在区域的空气质量指数（如PM2.5、甲醛、CO2浓度）？
非常愿意，这能让我更安心
愿意，可以了解一下
无所谓
不愿意，不关心这些数据
综合考虑通风、气味、温湿度等因素，您对本次在医院期间的整体空气环境体验打几分？（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次的空气质量体验，这会影响到您未来再次选择本院就诊的可能性吗？
会，是重要的积极因素
会，是重要的消极因素
会有一定影响，但不是决定性的
完全不会影响我的选择
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否有过敏史或呼吸系统慢性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎）？