您本次就诊或探访的医院类型是？
综合医院
专科医院（如肿瘤、妇幼等）
社区医院/卫生服务中心
其他
您本次使用医院卫生间的主要身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护
医院工作人员
其他访客
总体而言，您有多大可能向他人推荐这家医院的卫生间环境？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对医院卫生间的清洁卫生状况进行评分（1分表示“非常差”，5分表示“非常好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医院卫生间的异味控制情况进行评分（1分表示“非常差”，5分表示“非常好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医院卫生间的设施（如马桶、洗手台、干手设备）完好程度进行评分（1分表示“非常差”，5分表示“非常好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医院卫生间的隐私保护（如隔间门锁、隔板高度）进行评分（1分表示“非常差”，5分表示“非常好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在卫生间中遇到过以下哪些问题？（可多选）
地面湿滑
厕纸/洗手液短缺
马桶堵塞或损坏
洗手台/水龙头故障
照明不足
异味严重
隐私设施（如门锁）损坏
无障碍设施缺失或不便
其他
您认为卫生间的无障碍设施（如扶手、宽敞空间）是否满足特殊需求人群（如老年人、残障人士）的使用？
完全满足
基本满足
一般
不太满足
完全不满足
未注意/不适用
您认为卫生间的通风情况如何？
通风良好，无异味
通风一般，偶有异味
通风较差，常有异味
通风很差，异味难以忍受
您对卫生间内提供的清洁用品（如洗手液、擦手纸/烘干机）的供应充足度是否满意？
您是否观察到清洁人员定期进行打扫？
经常看到，打扫很及时
偶尔看到，打扫频率一般
很少看到，打扫不及时
从未看到
未注意
您认为医院卫生间在哪些方面最需要改进？（可多选）
增加清洁频率
改善通风除味系统
更新或维修老旧设施
增加厕纸/洗手液等耗材供应
加强无障碍设施建设
改善照明条件
增加母婴室或家庭卫生间
优化指示标识，便于寻找
其他
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）的卫生间相比，您认为这家医院卫生间处于什么水平？
您认为良好的卫生间环境对您的就医体验或工作情绪影响大吗？
影响非常大
影响比较大
一般
影响不大
完全没有影响
对于改善医院卫生间环境，您还有什么具体的意见或建议？