您或您所陪同的老年亲属（以下简称“患者”）主要就诊的老年病类型是？
心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑卒中）
内分泌代谢疾病（如糖尿病、骨质疏松）
神经系统退行性疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）
骨关节疾病（如骨关节炎）
呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病）
其他（请在下文补充）
在过去一年中，患者平均每年因该疾病就诊的次数大约是？
患者通常选择哪种类型的医疗机构就诊？
三甲医院老年病科/全科医学科
二级医院/区级医院
社区卫生服务中心
老年病专科医院
私立高端医疗机构
请您对本次就诊的“预约挂号便捷性”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“医院/诊所的物理环境（如无障碍设施、候诊区舒适度、标识清晰度）”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“医护人员的服务态度与沟通耐心程度”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“医生问诊的详细程度与对病史的掌握情况”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“医生解释病情、治疗方案及用药的清晰易懂程度”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您有多大可能向其他有类似需求的老年朋友或家属推荐这家医疗机构？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为在本次或近期就诊过程中，哪些方面做得比较好？（可多选）
挂号缴费便捷
候诊时间合理
检查检验效率高
多学科会诊（MDT）支持
用药指导详细
康复或护理指导
随访提醒服务
医保报销流程顺畅
您认为当前老年病诊疗服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短预约和候诊时间
加强医患沟通与病情解释
提升基层医疗机构诊疗水平
提供更便捷的复诊/配药服务
完善老年综合评估
加强心理健康关怀
改善院内导航与无障碍设施
降低医疗费用自付比例
医疗机构是否提供了针对老年患者的综合评估（包括身体功能、认知、心理、社会支持等）？
是，且非常全面
是，但比较简单
否，从未提供
不清楚
您是否使用过该机构提供的线上服务（如在线问诊、报告查询、健康管理）？
经常使用
偶尔使用
知道但未使用过
不知道有此项服务
如果使用过线上服务，请对其“操作便捷性”进行评分（1-5分，未使用请选“不适用”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为“智慧医疗”（如可穿戴设备监测、人工智能辅助诊断、远程监护）在未来老年病管理中的作用如何？
作用巨大，是未来趋势
有一定辅助作用
作用有限，无法替代人工
不太了解
关于提升老年病诊疗服务质量（如流程、技术、人文关怀等），您最迫切的一条建议是什么？
您的身份是？
患者本人（60岁及以上）
患者子女/配偶
其他亲属
护工/保姆
您的年龄是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
患者常住地属于？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇