您或您所陪同的老年亲属，主要接受的是哪一类老年病医疗服务？
公立医院老年病科/全科
私立老年病专科医院
社区卫生服务中心/站
医养结合机构
居家上门医疗服务
其他
在过去一年中，您/老年亲属使用该医疗服务的频率大约是？
每月多次
每月1-2次
每季度1-2次
每年几次
仅一次
请您对本次/最近一次就诊的总体满意度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有需要的老年朋友或亲属推荐这家医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为预约挂号（包括线上、电话、现场）的便捷性如何？
非常便捷，无需等待
比较便捷，等待时间短
一般，等待时间较长
不便捷，流程复杂
未使用过预约服务
您对就诊环境（如无障碍设施、候诊区舒适度、标识清晰度）的评价是？
医护人员（医生、护士）的接诊态度和沟通耐心程度如何？
非常耐心，沟通充分
比较耐心
一般，沟通基本顺畅
不太耐心，沟通仓促
非常不耐烦
医生对病情、治疗方案和用药的讲解是否清晰易懂？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分理解
不太清晰，难以理解
完全没有讲解
在本次/历次就诊中，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
医生专业水平高
护士护理细致
检查/取药等候时间短
收费透明合理
复诊/随访提醒及时
健康宣教内容丰富
其他
您认为当前服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短预约和候诊时间
改善就诊环境与设施
加强医护人员沟通与人文关怀
提高诊疗方案个性化程度
简化缴费和报销流程
提供更多居家或社区服务选项
加强多学科协作与转诊
其他
您对医疗费用的透明度（如各项检查、药品费用明细）是否满意？
非常满意，清晰无异议
比较满意，基本清晰
一般，部分项目不清楚
不太满意，收费项目模糊
非常不满意，存在乱收费感觉
医疗机构提供的复诊提醒、用药指导、健康随访等延续性服务如何？
非常完善，主动提供
比较完善，有需求时可获得
一般，需要主动询问
不太完善，难以获得
完全没有此类服务
您或老年亲属是否使用了互联网医院、在线问诊、电子病历查询等数字化服务？
经常使用，体验很好
偶尔使用，体验一般
知道但未使用过
不知道有这些服务
使用过但体验很差
您认为针对老年患者的健康管理（如慢病管理、营养指导、康复训练）服务是否充足？
非常充足，个性化强
比较充足，能满足基本需求
一般，内容有限
不太充足，难以获得
完全没有
如果未来需要，您更倾向于选择哪种主要的老年医疗服务模式？
大型医院老年病专科
家门口的社区卫生服务中心
医养结合型机构
家庭医生上门服务
依托互联网的远程医疗服务
视具体情况而定
对于提升老年病医疗服务的质量与体验，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81岁及以上