您或您的家人过去一年内是否使用过老年病绿色通道服务？
您通过什么渠道了解到老年病绿色通道服务？
医院宣传栏/手册
社区/居委会通知
亲友推荐
网络/社交媒体
其他
请对绿色通道服务的预约便捷性进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常使用哪种方式进行预约？
电话预约
医院APP/小程序
现场登记
社区转诊
其他
您有多大可能向其他有需要的老年朋友推荐此项绿色通道服务？（0-10分）
请对绿色通道服务窗口（或接待处）工作人员的服务态度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对为您提供诊疗服务的医生/护士的专业水平与耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为绿色通道服务在哪些方面为您提供了便利？（可多选）
减少排队等候时间
优先安排检查
专人引导/陪诊
简化挂号/缴费流程
优先安排住院床位
其他
您认为绿色通道的就诊环境（如专用区域、休息设施等）如何？
非常舒适便捷
比较舒适
一般
比较拥挤/简陋
非常差
请对绿色通道提供的健康咨询或后续指导服务的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前绿色通道服务存在哪些不足或需要改进的地方？（可多选）
宣传力度不够，知晓率低
预约名额紧张，难预约
服务流程仍不够简化
工作人员专业培训有待加强
覆盖病种或服务范围有限
后续跟踪关怀不足
其他
与普通门诊相比，您认为绿色通道服务的整体价值如何？
价值非常高，显著改善就医体验
有一定价值，带来部分便利
价值一般，与预期有差距
价值较低，改善不明显
说不清
您是否愿意为享受更优质、更高效的绿色通道服务支付少量合理的额外费用？
您对进一步完善老年病绿色通道服务，有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
（代家属填写）我是家属，年龄______
您过去一年内主要患有的慢性病类型是？（可多选，由系统转为多选逻辑，此处展示为单选样式供参考）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
骨关节病
其他
无
（选填）如果您愿意，请留下您的联系方式（电话/微信），以便我们后续进行更深入的访谈或通知服务改进情况。