1. 您是在何种情况下接受本次心理疏导服务的？
住院期间
门诊随访期间
康复期居家期间
线上远程服务
其他
2. 您接受心理疏导服务的医疗机构类型是？
传染病专科医院
综合医院感染科
社区卫生服务中心
线上心理健康平台
其他
3. 您接受心理疏导的频率大约是？
每周一次或更多
每两周一次
每月一次
仅接受过1-2次
不固定
4. 请对您接触的心理疏导师/咨询师的专业能力进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 您有多大可能向其他有类似经历的患者推荐您接受的心理疏导服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
6. 您认为心理疏导服务对您缓解疾病带来的焦虑、恐惧等负面情绪有多大帮助？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
7. 您主要通过哪些形式接受心理疏导？（可多选）
一对一面对面咨询
一对一线上面谈/视频
电话沟通
团体支持小组
自助心理教育材料（如手册、视频）
其他
8. 您对预约心理疏导服务的便捷性（如预约渠道、等待时间）是否满意？
9. 请对心理疏导服务环境的私密性和舒适度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
10. 您认为心理疏导服务在哪些方面对您最有价值？（可多选）
提供情绪宣泄的出口
教授应对压力的技巧
帮助理解疾病和康复过程
减少孤独感和病耻感
增强康复信心
改善家庭关系
其他
11. 您在接受服务过程中，感受到的尊重和共情程度如何？
始终感受到充分的尊重和共情
大部分时间能感受到
感受一般
偶尔感受到
几乎没有感受到
12. 您认为心理疏导服务与您的医疗治疗（如用药、检查）衔接得如何？
衔接非常紧密，相辅相成
衔接较好
衔接一般，各自独立
几乎没有衔接
不清楚
13. 请描述一次让您印象最深刻（无论是正面还是负面）的心理疏导经历。
14. 您是否愿意在康复后继续接受定期的心理健康随访或支持？
15. 您认为目前针对传染病患者的心理疏导服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务可及性（如更多渠道、更短等待）
提升咨询师的专业水平与经验
提供更多样化的服务形式（如艺术治疗、正念训练）
加强服务宣传和患者教育
降低服务费用或纳入医保
延长服务周期，覆盖康复全阶段
改善服务环境和设施
其他
16. 与2026年之前相比，您感觉针对传染病患者的心理支持服务是否有进步？
进步非常明显
有一定进步
变化不大
反而退步了
不了解之前的情况
18. 您所处的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
19. 对于未来完善传染病患者的心理支持体系，您还有什么其他的建议或期望？