您与接受临终关怀服务患者的关系是？
患者本人
患者的直系亲属（如配偶、子女、父母）
患者的其他亲属
朋友/同事
其他
患者接受临终关怀服务的主要场所是？
专业临终关怀机构/病房
综合医院安宁疗护病房
社区卫生服务中心
患者家中（居家安宁疗护）
其他
请您为护理人员对患者的【日常基础生活照料】（如清洁、翻身、喂食等）的细致程度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为护理人员对患者的【疼痛与不适症状管理】的有效性打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为护理人员的【沟通态度与同理心】（如耐心倾听、尊重患者意愿、情绪安抚）打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为护理服务的【及时性与响应速度】（当患者有需求时，护理人员能否及时出现并处理）打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些方面是当前护理服务中做得比较好的？（可多选）
生理护理专业到位
心理与情感支持充分
尊重患者隐私与尊严
与家属沟通顺畅
环境舒适整洁
服务流程清晰
其他
您认为当前护理服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加护理人员配备，减少等待时间
提升护理人员的专业技能培训
加强心理疏导和哀伤辅导服务
改善硬件设施和居住环境
提供更灵活的个性化护理方案
加强多学科团队（医生、护士、社工等）协作
降低服务费用或提高医保报销比例
其他
基于您的整体体验，您有多大可能向其他有需要的家庭推荐这项临终关怀生活护理服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您是否了解并使用了为家属提供的心理支持或哀伤辅导服务？
是，经常使用且很有帮助
是，偶尔使用
知道有，但从未使用
完全不知道有这项服务
您认为护理服务在尊重患者文化、信仰和个人意愿方面做得如何？
非常尊重，充分考虑了个人差异
比较尊重，基本能满足要求
一般，有待加强
不太尊重，存在忽视的情况
请描述一件在护理过程中，最让您（或患者）感到温暖或印象深刻的事。（选填）
对于提升临终关怀生活护理的整体质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上