您与接受临终关怀服务者的关系是？
配偶/伴侣
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
本人（服务接受者）
其他
服务接受者接受临终关怀上门服务的总时长大约是？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
请对服务人员的专业能力（如医疗护理、疼痛管理、症状控制等）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务人员的沟通态度与同理心（如耐心倾听、情感支持、尊重患者及家属意愿等）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务提供的及时性与可靠性（如按约定时间上门、紧急情况响应等）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务团队（护士、医生、社工、志愿者等）之间的协作与信息沟通进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务团队是否向您/家属清晰解释了患者的病情进展与护理计划？
是，非常清晰
是，比较清晰
一般
不太清晰
完全没有解释
在服务过程中，您认为哪些方面的支持最为重要且满意？（可多选）
身体护理与疼痛缓解
心理与情绪疏导
灵性关怀（如宗教、人生意义探讨）
对家属的指导与支持
社会资源链接（如政策、福利申请）
居丧期辅导
其他
您认为当前服务在哪些方面有待改进？（可多选）
服务人员数量不足
服务人员专业技能需提升
服务响应不够及时
服务内容不够个性化
对家属的支持不足
费用与支付流程
信息沟通不畅
其他
服务提供方是否提供了清晰的服务流程、费用说明及权益保障信息？
基于您的整体体验，您有多大可能向其他有需要的家庭推荐这项临终关怀上门服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与传统的住院临终关怀相比，您认为上门服务的主要优势是什么？
患者能在熟悉环境中获得安宁
家属参与和陪伴更便利
更具隐私和尊严
可能更具成本效益
没有明显优势
不确定
在服务过程中，最让您/患者感到温暖或印象深刻的瞬间是什么？（选填）
对于完善未来的临终关怀上门服务体系，您最重要的建议是什么？
您的年龄段是？
30岁以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
您所在的地区是？
一线城市（如北上广深）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城/乡镇
农村地区