您在本血液透析科室的身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护
医护人员（医生/护士/技师）
行政/后勤人员
其他访客
请您对透析治疗区域的整体清洁程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对候诊区、走廊等公共区域的卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到科室内有明确、清晰的卫生标识（如洗手提示、垃圾分类等）？
是，非常清晰且随处可见
是，但数量不多或不够醒目
否，几乎没有注意到
不确定
在您看来，以下哪些区域的卫生状况最需要改进？（可多选）
透析治疗床单元
护士站/治疗准备室
卫生间/污物间
患者更衣室/休息区
设备表面（透析机、轮椅等）
地面清洁
空气流通与气味
医疗废物收集与处理
您观察到医护人员（如护士、医生）在操作前后执行手卫生（如洗手、使用手消毒剂）的频率如何？
每次操作前后都会严格执行
大多数时候会执行
有时会执行
很少看到执行
未注意
您认为科室内的医疗设备（如透析机、监护仪）表面清洁消毒是否及时、到位？
非常及时和彻底
比较及时和到位
一般，有时感觉不够干净
不够及时，经常看到污渍或灰尘
不清楚
请您对卫生间/污物间的清洁度、无异味程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解科室对于探视、陪护人员的卫生管理要求（如人数限制、防护措施等）？
非常了解
大致了解
听说过但不清楚细节
完全不了解
您认为科室在垃圾分类（尤其是医疗废物与生活垃圾）方面的执行情况如何？
分类非常明确，执行严格
有分类标识，但执行有时不到位
分类不清，经常混放
未关注
在最近一个月内，您是否在科室范围内看到过明显的虫害（如蚊、蝇、蟑螂等）或鼠患迹象？
您感觉科室内的通风情况如何？是否有令人不适的异味？
通风良好，基本无异味
通风一般，偶尔有轻微异味
通风较差，经常有异味
通风很差，长期存在明显异味
请您对科室提供的洗手设施（如洗手液、擦手纸、干手设备）的充足性与便利性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解本科室的卫生相关信息和规定？（可多选）
医护人员口头告知
宣传栏/海报
科室发放的书面材料
医院官方网站/APP
从未接收到相关信息
其他
与您去过的其他医院同类科室相比，您认为本科室的整体卫生环境处于什么水平？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
没有可比经验
您认为良好的卫生环境对您的治疗信心或工作安心度影响有多大？
影响极大，是首要考虑因素
影响较大，非常重要
有一定影响
影响很小
几乎没有影响
总体而言，您对当前血液透析科室卫生环境管理与维护的信任度如何？
对于进一步提升本科室的卫生环境，您有哪些具体的意见或建议？（例如：清洁频率、消毒措施、设施改进、人员培训、宣教等方面）
您是否愿意在未来参与关于科室环境改善的座谈会或反馈活动？