1. 您所患的职业病类型是？
尘肺病
职业性噪声聋
职业性化学中毒
职业性皮肤病
物理因素所致职业病（如中暑、减压病等）
其他
2. 您目前所处的康复阶段是？
初期康复（确诊后6个月内）
中期康复（6个月至2年）
长期康复与维持（2年以上）
已结束主要康复期
3. 您参与康复训练的主要机构类型是？
职业病防治院/专科医院
综合医院康复科
社区康复中心
企业自设康复点
居家自行康复
4. 请对您的主治医生或康复师的专业能力进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 您有多大可能向其他病友推荐您目前接受的康复训练服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
6. 康复训练的频率和时长安排，您认为是否合理？
非常合理，完全符合我的需求
比较合理，基本可以接受
一般，有些地方需要调整
不太合理，需要较大改进
非常不合理，完全不符合
7. 您认为当前的康复训练内容在哪些方面对您帮助最大？（可多选）
身体功能恢复（如肌力、耐力训练）
症状管理与缓解（如疼痛、呼吸困难）
日常生活能力训练
心理疏导与支持
职业能力评估与再就业指导
健康教育与疾病知识普及
其他
8. 康复训练中使用的设备、器材是否充足且状况良好？
非常充足且先进
基本充足，能满足需求
一般，部分设备老旧或不足
比较缺乏，影响训练效果
非常缺乏，训练受限严重
9. 康复机构的环境（如卫生、通风、空间布局）让您感到舒适吗？
10. 在康复过程中，您是否得到了以下方面的充分沟通与信息支持？（可多选）
康复计划的详细解释
训练目标与进展的定期反馈
药物使用与注意事项说明
饮食与生活方式的指导
费用明细与医保政策咨询
心理状态评估与关怀
其他
11. 康复训练对您重返工作岗位或适应新生活的信心提升程度如何？
非常有帮助，信心显著提升
比较有帮助，信心有一定提升
帮助一般
帮助不大
完全没有帮助
12. 请对康复机构的整体服务态度（包括医生、护士、治疗师、行政人员等）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
13. 您认为康复训练的费用（自付部分）是否在可承受范围内？
完全在可承受范围内
基本可以承受
有一定压力，但能接受
压力较大，难以长期负担
完全无法承受
14. 您希望未来康复服务在哪些方面进行加强或创新？（可多选）
引入更先进的康复技术与设备
增加线上远程康复指导
提供更个性化的康复方案
加强家庭与社区康复的衔接
组织病友互助交流活动
提供更多职业转型与技能培训
改善医保报销流程与比例
其他
15. 总体而言，您对目前接受的康复训练服务的满意度是？
16. 对于提升职业病康复训练的整体水平，您还有哪些具体的意见或建议？
17. 请描述一次您在康复过程中最满意或最不满意的经历（可选填）。