1. 您所患的职业病类型属于以下哪一大类？
尘肺病及相关疾病
职业性化学中毒
物理因素所致职业病（如噪声聋、中暑等）
职业性皮肤病
职业性肿瘤
其他
2. 您从出现疑似症状到首次因该问题就医，大约间隔了多长时间？
1个月内
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
3. 您首次就诊时，接诊医生对您职业暴露史的询问和关注程度如何？
非常详细和重视
比较详细
一般，简单询问
不太详细
完全没有询问
4. 在明确需要进行职业病诊断后，您获取相关诊断机构信息（如名单、地址、流程）的便利程度如何？
非常便利，信息清晰易得
比较便利
一般
不太便利，需要多方打听
非常困难
5. 您向职业病诊断机构提交申请材料的过程是否顺利？
非常顺利，一次成功
比较顺利，有小波折但解决了
一般，需要补充材料
不太顺利，过程繁琐
非常不顺利，反复多次
6. 在诊断过程中，您认为哪些环节的等待时间较长？（可多选）
预约挂号/排队就诊
各项医学检查（如拍片、化验）
等待专家会诊
诊断结论的出具与审核
获取正式的诊断证明书
其他环节
7. 请对诊断过程中医护人员的专业水平和服务态度进行整体评价。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 诊断机构对您进行病情解释和沟通的清晰度如何？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分内容模糊
不太清晰，很多疑问
非常不清晰，无法理解
9. 在诊断过程中，您的个人隐私（如病情、职业史）是否得到了充分保护？
是的，感觉非常安全保密
大部分时候有保护
一般，没有特别感觉
偶尔感觉有泄露风险
感觉隐私保护不足
10. 您对诊断过程中所涉及的检查项目的必要性和合理性是否认可？
完全认可，都是必要的
大部分认可
部分认可，有些检查存疑
不太认可，认为有过度检查
完全不认可
11. 您对最终出具的《职业病诊断证明书》的格式规范性和内容准确性是否满意？
12. 从提交申请到拿到最终诊断证明，整个流程所花费的总时长，您认为是否合理？
非常合理，效率很高
比较合理
勉强可以接受
不太合理，耗时较长
非常不合理，严重拖延
13. 基于您本次的整个诊断经历，您有多大可能向有类似情况的同事或朋友推荐这家诊断机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
14. 您认为当前职业病诊断流程在哪些方面最需要改进？（可多选）
简化申请和提交材料手续
缩短各环节等待时间
提升医护人员沟通与解释能力
加强流程透明度（如进度可查询）
降低诊断费用或优化报销流程
提供更多心理支持或法律援助信息
其他
15. 在诊断结束后，诊断机构或相关方是否为您提供了后续的康复、治疗或权益保障方面的指导？
提供了非常全面和有用的指导
提供了一些基本指导
提供了少量指导，但不系统
几乎没有提供
完全没有提供
16. 对于优化职业病诊断流程、提升患者体验，您还有哪些具体的意见或建议？