您本次接受牙周病诊疗的主要原因是？
常规洁牙/维护
牙龈出血/红肿
牙齿松动
口腔异味
牙周深度检查
其他
您本次就诊的医疗机构类型是？
公立综合医院口腔科
公立口腔专科医院
私立口腔诊所/门诊部
连锁口腔医疗机构
其他
请对您本次预约挂号/咨询的便捷程度进行评分（1分非常困难，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在候诊区的平均等待时间约为？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请对就诊环境的整洁与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生（或医助）是否在治疗前清晰解释了您的病情和治疗方案？
是，非常清晰详细
是，比较清晰
一般，部分内容未解释
否，几乎没有解释
请对医生在诊疗过程中的专业性和操作熟练度进行评分（1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生在诊疗过程中对您疼痛感受的关注与安抚程度进行评分（1分毫不关注，5分非常关注）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗过程中，您是否使用了镇静/镇痛技术（如笑气、局部麻醉等）？
是，效果很好
是，效果一般
是，效果不佳
否，未使用
您认为本次诊疗中，医护人员在哪些方面做得比较好？（可多选）
服务态度友善
沟通耐心细致
操作轻柔精准
无菌观念强
主动告知注意事项
及时解答疑问
其他
您认为本次诊疗在哪些方面有待改进？（可多选）
候诊时间过长
医患沟通不足
治疗疼痛控制
费用透明度
后续复诊安排
环境与设施
其他
您对本次诊疗的总体费用（含检查、治疗、药品等）是否清楚？
非常清楚，有明细清单
比较清楚，大致了解
不太清楚，部分费用模糊
完全不清楚
请对本次诊疗的性价比（疗效与花费的匹配度）进行评分（1分非常不值，5分物超所值）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗后，医护人员是否清晰告知了居家护理注意事项和复诊时间？
是，口头和书面均详细告知
是，口头详细告知
是，简单告知
否，没有告知
您目前感觉的治疗效果如何？
症状明显改善，非常满意
症状有所改善，基本满意
症状改善不明显
症状无改善甚至加重
目前尚无法判断
您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的口腔牙周病诊疗服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您未来若需再次进行牙周治疗，是否会优先选择同一家机构？
对于提升口腔牙周病诊疗的整体服务水平，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上