您最近一次接受口腔诊疗（如洗牙、补牙、拔牙等）是在什么时候？
您接受诊疗的机构类型是？
公立医院口腔科
私立口腔专科医院
连锁口腔诊所
个体口腔诊所
请您对诊疗机构的整体环境卫生（如候诊区、诊室地面、台面等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您就诊时，医护人员是否佩戴了口罩、手套、护目镜等必要的个人防护装备？
是，装备齐全且规范
是，但部分装备不齐全
否，未佩戴或佩戴不规范
未注意
您是否注意到诊疗器械（如牙科手机、探针、镊子等）是从无菌包装中拆封的？
是，清晰可见
是，但包装不明显
否，未注意
不确定
请您对医护人员在您面前进行手部消毒（如使用快速手消毒液）的频率和规范性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的就诊体验，您有多大意愿向亲友推荐该口腔诊疗机构？（0分完全不会，10分极有可能）
在本次就诊过程中，您观察到了以下哪些消毒或感控措施？（可多选）
治疗台面一患一消毒/更换
使用一次性器械盘或口杯
诊疗椅头套/灯柄套一患一更换
医疗废物（如针头、棉球）分类丢弃
未特别留意
您是否看到或被告知关于器械消毒灭菌流程的说明（如公示的消毒流程、灭菌指示卡等）？
是，清晰可见/被告知
是，但信息不完整
否，没有看到或被告知
请您对诊疗过程中，医护人员向您解释治疗步骤和注意事项（包括感染防控相关）的充分性进行评分（1分非常不充分，5分非常充分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构在消毒隔离方面，最需要改进的是？
硬件设施与设备更新
操作流程的规范性与透明度
医护人员的感控意识与培训
患者宣教与沟通
其他
关于口腔诊疗的消毒安全，您还有哪些具体的建议或担忧？
总体而言，您对该次口腔诊疗的消毒安全信任度如何？
非常信任，感觉非常安全
比较信任，基本放心
一般，有些疑虑
不太信任，存在担忧
非常不信任
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您未来选择口腔诊疗机构时，消毒安全水平会成为您首要考虑的因素吗？
是，决定性因素
是，重要因素之一
一般，会考虑但不是首要
否，不太关注